Analiza systemu naliczania marż

autor: mgr farm. Piotr Bohater
Prezes Dolnośląskiej Izby Aptekarskiej

1. Projekt Ministerstwa Zdrowia nowelizacji ustawy refundacyjnej
Jedną z najważniejszych zmian w ustawie refundacyjnej było wprowadzenie od pierwszego stycznia 2012 r. jednakowych cen i odpłatności za wydawane leki refundowane w każdej polskiej aptece. Niestety, wprowadzeniu tego tak bardzo oczekiwanego przez środowisko aptekarskie zapisu towarzyszyło wejście w życie nowego, bardzo niekorzystnego dla aptek, systemu naliczania marż aptecznych tylko do limitu refundacji. Ponieważ tego typu system naliczania marż aptecznych nie jest stosowany w żadnym kraju europejskim, w Dolnośląskiej Izbie Aptekarskiej przeprowadzone zostały już w połowie 2011 r. wnikliwe symulacje konsekwencji wejścia w życie nowego systemu naliczania marż aptecznych, które były oparte na podstawie realnych danych przekazanych przez kilkadziesiąt dolnośląskich aptek. Alarmujące wyniki tych symulacji zostały opublikowane na stronie internetowej DIA we wrześniu oraz w październiku 2011 r. Dokładne obliczenia pokazały, że miesięczny spadek przychodu wynikającego z wydanych leków refundowanych w przeciętnej dolnośląskiej aptece będzie wynosić około 4-5 tysięcy złotych, a średnia marża apteczna na leki refundowane spadnie do bardzo niskiego poziomu około 14%. Kolejne symulacje wykonane w Dolnośląskiej Izbie aptekarskiej w drugiej połowie 2011 r. oraz na początku 2012 r. potwierdziły nasze obawy, że nowy system naliczania marż aptecznych będzie miał bardzo niekorzystny wpływ na kondycję ekonomiczną polskich aptek.
Po opublikowaniu wyników obliczeń wykonanych w DIA w roku 2011 wielu członków naszego samorządu ignorowało nasze ostrzeżenia. Często spotykaliśmy się też z zarzutami, że musieliśmy się pomylić i bezpodstawnie straszymy środowisko aptekarskie. Jednak dzisiaj można już stwierdzić jednoznacznie, że wykonane z największą starannością symulacje w Dolnośląskiej Izbie Aptekarskiej były wyjątkowo dokładne, a poprawność naszych obliczeń dopiero po upływie roku potwierdzili analitycy IMS Health, informując, że średnia marża apteczna na leki refundowane w Polsce w roku 2012 spadła do poziomu 13,5%.
W dniu 29 kwietnia 2013 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało projekt założeń do projektu ustawy o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych i niektórych innych ustaw z dnia 19.04.2013 r. Niestety, w opublikowanym projekcie nie było żadnych propozycji zmiany systemu naliczania marż aptecznych.

W punkcie 1.1.2 wyżej wymienionego projektu jako jeden z celów ustawy refundacyjnej wskazane zostało zapewnienie stabilności finansowej systemu, a autorzy tego dokumentu stwierdzili, że cel ten został już osiągnięty. Nie możemy zgodzić się z tym stwierdzeniem, ponieważ apteki są bardzo ważnym elementem systemu dystrybucji produktów leczniczych w Polsce i wprowadzenie bardzo niekorzystnego systemu naliczania marż aptecznych od 1 stycznia 2012 r., którego efektem było drastyczne obniżenie średniej marży aptecznej na leki refundowane, spowodowało bardzo poważne trudności finansowe w większości polskich aptek. Według danych hurtowni farmaceutycznych oraz IMS Health kilka tysięcy aptek znalazło się na skraju upadłości.
Ponadto, w ostatnim akapicie punktu 1.1 znalazło się stwierdzenie, że zmniejszenie wydatków na refundację w 2012 r. w porównaniu do roku poprzedzającego to wynik obniżenia cen leków, w konsekwencji również limitów finansowania. Należy podkreślić, że w ogromnej części obniżki te zostały spowodowane wprowadzeniem bardzo niskich marż aptecznych na leki refundowane, które dla wielu leków są nawet niższe niż marża hurtowa.
Następnie w drugiej połowie września 2013 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało projekt ustawy o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych i niektórych innych ustaw z dnia 18.09.2013 r. Również w tym projekcie nie zostały zawarte zmiany systemu naliczania marż aptecznych.
Konsekwentnie od wielu miesięcy przedstawiamy stanowisko poparte wnikliwymi analizami, że projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej powinien zawierać zmiany systemu naliczania marż aptecznych, aby średnia marża apteczna na leki refundowane w Polsce była porównywalna ze średnią marżą apteczną w krajach Unii Europejskiej (czyli około 20%-25%). Jednak należy sobie zdać sprawę z tego, że batalia samorządu aptekarskiego o wzrost marż aptecznych będzie wyjątkowo trudna w obecnej sytuacji budżetowej Polski i musimy wykorzystać wszystkie możliwe argumenty dla poparcia naszego stanowiska.
Ważnym argumentem będzie porównanie średniej marży aptecznej na leki refundowane w Polsce z analogicznymi poziomami marż w krajach Unii Europejskiej. W roku 2012 poświęciłem wiele miesięcy intensywnej pracy w ramach Grupy Farmaceutycznej Unii Europejskiej (PGEU), aby opracować jak najbardziej dokładną bazę danych dotyczącą systemów naliczania marż aptecznych w poszczególnych krajach europejskich i przedstawić członkom naszego samorządu wnikliwą i najbardziej aktualną informację w tym zakresie. Aby zachować jak największą przejrzystość i użyteczność tego opracowania w staraniach naszego samorządu o zwiększenie marż aptecznych w Polsce wybrałem do analizy najbardziej reprezentatywne kraje zarówno z obszaru tzw. „Starej Unii” – Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Niemcy, Portugalia, Szwecja, Włochy, Wielka Brytania – lub krajów z obszaru wolnego handlu w Europie – Szwajcaria i Norwegia – jak i najbardziej reprezentatywne nowe kraje członkowskie Unii Europejskiej – Bułgaria, Czechy, Estonia, Litwa, Rumunia, Węgry. W sumie analiza została wykonana na podstawie danych z 21 krajów europejskich. Dla zachowania przejrzystości analizy pominięte zostały bardzo specyficzne systemy naliczania marż aptecznych w niektórych bardzo małych krajach europejskich takich jak np. Luksemburg czy Malta oraz w krajach tzw. byłej Jugosławii – Chorwacji, Słowenii i Macedonii.
Pełna analiza marż aptecznych przedstawiona została zarówno na stronie internetowej Dolnośląskiej Izby Aptekarskiej jak i na stronie internetowej Naczelnej Izby Aptekarskiej. Ponieważ obejmuje ona około 20 stron A4 w dalszej części zamieszczone zostały tylko najważniejsze jej fragmenty.

2. Marże apteczne na leki refundowane w krajach UE oraz EFTA
W większości krajów europejskich podstawowym źródłem przychodów apteki jest marża detaliczna, którą apteka realizuje przy wydawaniu leków. Do tych krajów należą: Austria, Bułgaria, Czechy, Estonia, Finlandia, Francja, Hiszpania, Litwa, Portugalia, Rumunia, Szwajcaria, Węgry, Włochy. Najczęściej jest to marża degresywna, która poza Polską jest zawsze liczona na podstawie ceny hurtowej leku. Szczegółowa analiza tabel marż pokazuje, że w zdecydowanej większości krajów europejskich średnia marża apteczna na leki refundowane wynosi powyżej 20% i marża ta jest wyższa również w krajach naszego obszaru geograficznego takich jak np. Czechy, Węgry, Rumunia czy Bułgaria.
W niektórych z wyżej wymienionych krajów – w Czechach, Estonii, Finlandii, Francji, Portugalii i Szwajcarii - do marży degresywnej doliczana jest jeszcze niewielka opłata stała, która może być uzależniona od ceny hurtowej leku lub jest to np. opłata stała za wydanie konkretnego preparatu w przypadku recepty zawierającej lek przepisany w postaci nazwy międzynarodowej.
Są też kraje, w których apteki o dużym obrocie lekami refundowanymi zwracają niewielką część zrealizowanej marży do funduszu ochrony zdrowia (claw-back). Jest to pewna forma rabatu dla ubezpieczyciela, dzięki czemu możliwe jest np. dofinansowanie aptek wiejskich lub w małych miejscowościach, które mają znacznie mniejszy obrót, a z wielu kosztów nie mogą zrezygnować.
Jednak w ciągu ostatnich lat w coraz większej liczbie krajów europejskich system aptecznej marży degresywnej zastępowany jest przez system opłaty stałej za wydawane leki refundowane. System ten funkcjonuje obecnie w Belgii, Danii, Niemczech, Irlandii, Holandii, Anglii. Wysokość opłaty stałej doliczanej do marży aptecznej odgrywa również bardzo dużą rolę w Szwecji i Norwegii. W większości wyżej wymienionych krajów apteka otrzymuje opłatę stałą za każde wydane opakowanie leku i jej wartość najczęściej mieści się w granicach od 3 do 6 euro. Wartość tej opłaty w konkretnych krajach uzależniona jest w dużym stopniu od średnich wielkości wydawanych opakowań leków. Do opłaty stałej za każde wydane opakowanie leku doliczana jest też niewielka marża liniowa na poziomie kilku procent. Odgrywa ona duże znaczenie w przypadku leków o cenie hurtowej powyżej 100 euro.

Jednak w niektórych krajach – w Holandii i w Anglii – apteka otrzymuje opłatę stałą nie za każde wydane opakowanie leku refundowanego, tylko za każdą zrealizowaną pozycję na recepcie. Oznacza to, że niezależnie od ilości przepisanych opakowań danego leku apteka otrzymuje za jego wydanie równowartość jednej opłaty stałej. Ponadto system opłaty stałej w Anglii składa się z wielu składowych, uzależnionych również od ilości zatrudnionego personelu fachowego. Wielka Brytania jest też krajem, w którym funkcjonują różne systemy finansowania dystrybucji detalicznej leków przez apteki – inny system funkcjonuje w Anglii i Walii – a inny w Szkocji.

2.1 System marży degresywnej
W dalszej części tego rozdziału przedstawione zostały tabele marż degresywnych obowiązujące w krajach naszego obszaru geograficznego: Bułgaria, Czechy, Estonia, Litwa, Rumunia i Węgry. Dla ułatwienia analizy tych tabel zaznaczone zostały pozycje dotyczące przedziałów cenowych najczęściej wydawanych leków refundowanych.
Analiza tych tabel wskazuje wyraźnie, że również w porównaniu z krajami naszego obszaru geograficznego średnia marża apteczna na leki refundowane w Polsce jest wyjątkowo niska.
Tabele marż dla pozostałych krajów europejskich przedstawione zostały w pełnym opracowaniu opublikowanym na stronie internetowej DIA oraz NIA.

Bułgaria

W Bułgarii kurs wymiany jest sztywny i wynosi: 1 euro = 1,95583 BGN

Czechy
Marże maksymalne określone w rozporządzeniu zawierają w sobie zarówno marżę apteczną, jak i marżę hurtową. W tabeli poniżej zostały podane marże dla cen hurtowych leków przeliczonych w Euro. Marża hurtowa wynosi średnio 4%.
Dodatkowo apteka otrzymuje za każdą zrealizowaną receptę stałą opłatę w wysokości 30 CZK (1,20 €).

Estonia

W przypadku leków, których cena jest niższa od 10,00 EEK oraz wyższa od 700,00 EEK apteka otrzymuje opłatę stałą za każde wydanie opakowanie leku. W przypadku leków o cenie hurtowej w zakresie od 10,01 EEK do 20,00 EEK apteka nalicza zarówno marżę procentową od ceny hurtowej, jak i otrzymuje niewielką opłatę stałą za każde wydane opakowanie leku.

Węgry
Do 31 lipca 2012r. obowiązywała poniższa tabela marż degresywnych:
1 euro ~ 280Ft

Litwa

1 euro = 3.45 Lt

Rumunia

2.2. System opłaty stałej za wydawane leki refundowane
W systemie tym w przypadku najczęściej wydawanych leków refundowanych o cenie od kilku do kilkudziesięciu Euro głównym elementem przychodów apteki jest opłata stała – najczęściej naliczana za każde wydane opakowanie leku. Niewielka marża liniowa odgrywa istotną rolę dopiero w przypadku droższych leków o cenie powyżej 100 euro.
Taki system wprowadza dużą niezależność przychodów apteki od cen leków. Ponadto jednym z najważniejszych argumentów wykorzystywanych przy wprowadzaniu tego systemu w poszczególnych krajach było kompleksowe podejście do zagadnienia finansowania dystrybucji detalicznej produktów leczniczych – bardzo ważnego elementu systemu ochrony zdrowia. Opłata stała stanowi nie tylko wynagrodzenie dla apteki za wydany lek pacjentowi, ale również obejmuje wynagrodzenie za wszystkie pozostałe czynności fachowe, które są związane z wydaniem leku.
We wszystkich krajach, w których został wprowadzony system opłaty stałej, spotkał się on z akceptacją zarówno aptekarzy, jak i ministerstw zdrowia i instytucji zarządzających budżetem systemu ochrony zdrowia. W żadnym z tych krajów nie jest rozważany powrót do systemu degresywnej marży aptecznej.

Obecnie system ten funkcjonuje już w Belgii, Danii, Niemczech, Irlandii, Holandii, Anglii, Szwecji i Norwegii. Ponadto bardzo poważnie rozważane jest wprowadzenie systemu opłaty stałej w najbliższych latach we Włoszech oraz we Francji. We wszystkich krajach, w których funkcjonuje system opłaty stałej za wydawane leki refundowane, opłata ta jest przekazywana do apteki przez budżety systemu ochrony zdrowia na podstawie odpowiednich zestawień.

3. Podsumowanie
Przedstawiona analiza systemów degresywnej marży aptecznej oraz systemów opłaty stałej za wydawane leki refundowane w większości krajów europejskich wskazuje wyraźnie, że średnia marża na leki refundowane w Polsce należy do najniższych w Europie. Główną przyczyną tej sytuacji jest wprowadzony od 1 stycznia 2012 r. system naliczania marż aptecznych tylko do limitu refundacji.
Oczywiście, w chwili obecnej najprostszym rozwiązaniem byłby powrót do systemu naliczania marż aptecznych w oparciu o cenę hurtową, a nie limit refundacji. Jednak samorząd aptekarski powinien mieć przygotowanych kilka wariantów rozwiązań, popartych szczegółowymi obliczeniami i symulacjami. Szczególnie, że Ministerstwo Zdrowia może używać argumentu, że obecny system zachęca apteki do wydawania pacjentom leków, których cena detaliczna jest jak najbardziej zbliżona do limitu refundacji, czego efektem są niższe kwoty dopłat pacjentów do leków.
W tej sytuacji należy też rozważyć możliwości wprowadzenia w Polsce innego systemu, który zachęcałby apteki do wydawania tańszych odpowiedników – systemu opłaty stałej dla apteki za wydawane leki refundowane. System ten wprowadzany jest w kolejnych krajach europejskich ze względu na dotychczasowe bardzo pozytywne doświadczenia pacjentów, ministerstw zdrowia i aptekarzy w tym zakresie.
Oczywiście, rozważając możliwość wprowadzenia systemu stałej opłaty za wydawane leki refundowane w Polsce nasuwa się pytanie: jaka powinna być wysokość zaproponowanej opłaty stałej? Dysponując odpowiednimi danymi można wykonać wnikliwe symulacje w tym zakresie. W tej chwili mogę przedstawić orientacyjne wyliczenia tylko dla Dolnego Śląska, na podstawie danych otrzymanych z Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ za rok 2012.  Wyniki obliczeń zostały przedstawione w tabeli poniżej.

Symulacja opłaty stałej została wykonana w oparciu o założenie, że proponowana opłata stała będzie równoważna średniej marży aptecznej w wysokości 20%. Jeśli do tej opłaty byłaby doliczana niewielka marża liniowa w wysokości 3%, to moglibyśmy mówić o poziomie przychodów apteki wynikających z wydawanych leków refundowanych na poziomie średniej europejskiej.
Wyniki symulacji opłaty stałej pokazują wyraźnie, że jej wartość w poszczególnych miesiącach zmienia się bardzo niewiele – w granicach od 4,57 zł do 4,73 zł. Oczywiście są to jedynie wstępne orientacyjne obliczenia, ponieważ odpowiednie symulacje należy wykonać dla wielu różnych aptek w całej Polsce. Jednak już te pierwsze obliczenia dla Dolnego Śląska pozwalają na stwierdzenie, że należy wnikliwie rozważyć również propozycje dotyczące wprowadzenia systemu opłaty stałej dla aptek za wydawane leki refundowane w Polsce.

Mam nadzieję, że przedstawione opracowanie będzie podstawą do rozpoczęcia w naszym samorządzie merytorycznej dyskusji na temat finansowania detalicznej dystrybucji leków refundowanych w Polsce. Doświadczenia ostatnich kilkunastu miesięcy pokazują wyraźnie, że konieczne są pilne pozytywne zmiany w tym zakresie. Należy rozważyć przede wszystkim korzystne rozwiązania systemowe, które sprawdziły się i przyniosły korzystne efekty w wielu krajach europejskich, ponieważ szczególnie w obecnym czasie nie stać nas na kosztowne eksperymenty.

Oczywiście, batalia samorządu aptekarskiego o wzrost wynagrodzenia dla aptek za wydawane leki refundowane nie będzie łatwa w obecnej sytuacji ekonomicznej naszego kraju. Jednak przedstawienie szczegółowych obliczeń z pewnością będzie podstawą do rozpoczęcia negocjacji z Ministerstwem Zdrowia i NFZ. Należy też poważnie rozważyć możliwości wprowadzenia w Polsce systemu opłaty stałej za wydawane leki refundowane, który sprawdził się już w praktyce w wielu krajach europejskich i został bardzo pozytywnie oceniony zarówno przez pacjentów, jak i przez instytucje zarządzające budżetami systemów ochrony zdrowia i przez aptekarzy. Eksperci w tej dziedzinie przewidują, że w niedalekiej przyszłości będzie to system funkcjonujący w większości krajów europejskich.