Połączenie telmisartanu i amlodypiny w terapii nadciśnienia tętniczego

Cel terapii nadciśnienia tętniczego (NT) z użyciem leku złożonego powinien wiązać się z efektem uzupełniającego się mechanizmu działania prowadzącego do skutecznego obniżenia ciśnienia, z jednoczesnym ograniczeniem częstości występowania działań niepożądanych czy powikłań sercowo-naczyniowych. Tu przykładem może być połączenie telmisartanu i amlodypiny.

Cel terapeutyczny w NT

Podstawowym warunkiem zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym u pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym jest jego skuteczne obniżenie. Aktualnie stosowane leki hipotensyjne w monoterapii wykazują z reguły efekt hipotensyjny przejawiający się redukcją wartości ciśnienia na poziomie wartości 20/10 mmHg, stąd u zdecydowanej większości pacjentów zaleca się stosowanie dwóch leków hipotensyjnych w celu osiągnięcia dobrej kontroli ciśnienia. Problem dotyczy przede wszystkim pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem 2. lub 3. stopnia NT, choć wprowadza się także ten sposób terapii u nawet połowy pacjentów z nadciśnieniem 1. stopnia. Obserwacje prowadzone w ramach badań klinicznych wskazują, że u ok. 60% pacjentów z NT dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego uzyskuje się stosując dwa leki hipotensyjne w zwiększających się dawkach, a u dalszych 20% uzyskuje się docelowe wartości za pomocą trzech stosowanych równocześnie leków hipotensyjnych, jednak w sytuacji właściwego i długotrwałego stosowania się pacjentów do zaleceń terapeutycznych.

Wytyczne PTNT

Zgodnie z Wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) leczenie hipotensyjne u większości pacjentów poniżej 65. r.ż. rozpoczyna się od terapii skojarzonej jednym z tzw. SPC (single pill combination), czyli ACE-I (angiotensin-converting enzyme inhibitior, inhibitor konwertazy angiotensyny) lub sartanu (ARB, angiotensin-receptor blocker, bloker receptora angiotensyny II) w połączeniu z dihydropirydynową pochodną antagonisty wapnia lub diuretykiem tiazy-dopodobnym/tiazydowym w postaci pojedynczej tabletki złożonej. Jeżeli nie zostanie osiągnięty cel terapeutyczny, to w drugim kroku zwiększa się dawki składowych wybranych do terapii SPC do pełnej dawki lub należy zastosować SPC trójskładnikowe w dawkach podstawowych i w następnym kroku kolejnym zwiększyć dawki składowe wybranego SPC trójskładnikowego do maksymalnych ilości. Szybkość zmian i sposób zwiększania dawek jest uzależniony od wyjściowego ciśnienia tętniczego i uzyskanej siły działania hipotensyjnego, aby osiągnąć pierwszy cel terapeutyczny (wartości ciśnienia poniżej 140/90 mmHg) w ciągu trzech miesięcy.

Sartany

Jednym z możliwych połączeń dwulekowych rekomendowanych przez Wytyczne PTNT do rozpoczęcia leczenia pacjentów z niepowikłanym NT, z uszkodzeniami narządowymi, zaburzeniami metabolicznymi lub po przebytym udarze mózgu będzie połączenie m.in. sartanu z antagonistą wapnia. Takie połączenie dwulekowe charakteryzuje się dobrą tolerancją, skutecznością hipotensyjną z właściwą redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego, co też ma niewątpliwie duży wpływ na efekt współpracy między lekarzem i pacjentem. Ponadto terapia ta związana jest z dużą dostępnością na rynku aptecznym w postaci preparatów złożonych i w możliwej dużej rozpiętości dawek.

Według Wytycznych PTNT sartany stanowią grupę leków preferowanych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory serca, a także ze współistniejącą chorobą nerek, także z powodu cukrzycy czy po przebytym udarze mózgu.

Porównując grupę sartanów, telmisartan posiada bardzo korzystny profil farmakokinetyczny, charakteryzuje się najdłuższym okresem półtrwania, nieznacznym klirensem nerkowym i korzystną objętością dystrybucji w porównaniu do innych z tej grupy. Ponadto w porównaniu do pozostałych ma wyższe powinowactwo i dłuższy czas blokowania receptorów AT1. Dzięki temu działanie hipotensyjne telmisartanu obejmuje co najmniej okres 24 godzin, co u pacjentów przejawia się brakiem niekorzystnego porannego wzrostu ciśnienia tętniczego. To blokowanie receptora AT1 prowadzi również do korzystnych efektów metabolicznych, m.in. do blokowania różnicowania adipocytów pod wpływem angiotensyny II, czy do poprawy transportu glukozy do tkanek insulinozależnych w wyniku rozszerzenia naczyń. Daje ponadto działanie antydiabetogenne związane z zapobieganiem utraty potasu. Zatem dzięki efektom długiego działania, korzystnej penetracji do tkanek czy efektom metabolicznym telmisartan jest powszechnie stosowany u pacjentów, a według Wytycznych PTNT stanowi jedyny sartan polecany jako lek pierwszego wyboru w leczeniu NT u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Terapia NT z użyciem leku złożonego

Cel terapii w NT z użyciem leku złożonego powinien wiązać się z efektem uzupełniającego się mechanizmu działania prowadzącego do skutecznego obniżenia ciśnienia, z jednoczesnym ograniczeniem częstości występowania działań niepożądanych czy powikłań sercowo-naczyniowych. Tu przykładem może być połączenie telmisartanu i amlodypiny.
Amlodypina jako przedstawiciel grupy dihydropirydynowych antagonistów wapnia powoduje rozkurcz naczyń tętniczych, co prowadzi do aktywowania układu renina-angiotensyna-aldosteron i układu współczulnego, a następnie do skurczu naczyń i tachykardii oraz retencji sodu i wody. Zatem mechanizmy kompensacyjne osłabiają działanie hipotensyjne pochodnych dihydropirydyny, zaś to jednoczesne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron po zastosowaniu sartanu prowadzi do zahamowania aktywności adrenergicznej, do zmniejszenia odruchowego pobudzenia układu współczulnego, a więc powoduje zmniejszenie działania niekorzystnego, które pojawia się u pacjentów stosujących pochodne dihydropirydynowe antagonistów wapnia. Niestety właśnie najczęściej zgłaszanym przez pacjentów działaniem niepożądanym pochodnych dihydropirydynowych są obrzęki. Ich mechanizm powstawania tłumaczony jest rozszerzeniem zwieraczy przedwłośniczkowych powodujących przeniesienie zwiększonego ciśnienia na mikrokrążenie i przechodzenia płynu do przestrzeni pozanaczyniowej. Natomiast dołączenie równoczesne leku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron prowadzi do rozkurczu zwieraczy pozawłośniczkowych, a co powoduje obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych i obniża ryzyko powstawania obrzęków.

Połączenie telmisartanu i amlodypiny

Zdaniem klinicystów połączenie telmisartanu z amlodypiną znacząco obniża wartości ciśnienia, a mimo że amlodypina prowadzi do ryzyka wystąpienia obrzęków obwodowych, to dołączenie telmisartanu powoduje obniżenie częstości występowania tych obrzęków, stąd rzadko dochodzi do konieczności odstawienia leku czy zmiany leczenia.

Terapia będąca skojarzeniem amlodypiny i telmisartanu cechuje się dużą skutecznością hipotensyjną, którą osiąga się stosunkowo szybko po rozpoczęciu farmakoterapii.

Zastosowanie połączenia amlodypiny i telmisartanu można rozważyć również w terapii osób starszych. Z jednej bowiem strony antagoniści wapnia stanowią jeden z preferowanych leków w terapii NT z uwagi na to, iż wapń stanowi jeden z mediatorów odpowiedzialnych za wzrost oporu naczyń, a który to z wiekiem daje większą sztywność naczyń i może prowadzić znacznie częściej do incydentów sercowo-naczyniowych. Z drugiej natomiast strony dołączenie sartanu jest szczególnie korzystne u pacjentów z przerostem lewej komory serca, niewydolnością nerek czy równocześnie występującą cukrzycą, a nawet w prewencji wystąpienia epizodu migotania przedsionków. Szczególnie dotyczy to telmisartanu, który podobnie jak amlodypina zapewnia długotrwałe działanie. A zatem ów lek złożony może u pacjenta prowadzić do całodobowej skutecznej kontroli ciśnienia tętniczego przy jednoczesnej ograniczonej częstości występowania działań niepożądanych. Dodatkowo przyjmowanie jednego leku złożonego w porównaniu do dwóch pojedynczych leków może znacząco przyczynić się do przestrzegania zaleceń terapeutycznych ze strony samego pacjenta, w konsekwencji prowadząc do zdecydowanej poprawy współpracy lekarza z pacjentem.