Zasady żywienia w cukrzycy

autorka: dr Joanna Bajerska
adiunkt w zakładzie dietetyki Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu, specjalista dietetyk z zakresu żywienia człowieka

Cukrzyca (diabetes mellitus) jest chorobą metaboliczną, której cechą charakterystyczną jest hiperglikemia, czyli podwyższony poziom glukozy w ustroju oraz pojawienie się z upływem czasu przewlekłych powikłań tej choroby w układzie naczyniowym, nerwowym, narządzie wzroku i innych. Bezpośrednią przyczyną cukrzycy jest upośledzenie wydzielania lub działania insuliny. Na skutek niedoboru insuliny w wyniku zniszczenia komórek beta trzustkowych wysp Langerhansa następuje rozwój cukrzycy typu 1. Z kolei w patogenezie cukrzycy typu 2 rozróżnić można dwa podstawowe defekty metaboliczne, tj. upośledzone wydzielanie insuliny i spadek wrażliwości na ten hormon w tkankach obwodowych. Celem stosowania diety w cukrzycy jest osiągnięcie docelowych wartości glikemii jak również parametrów gospodarki lipidowej i ciśnienia tętniczego poprzez zrównoważenie spożycia żywności z działaniem insuliny, doustnych leków hipoglikemizujących i aktywnością fizyczną. Zapotrzebowanie na energię osób cierpiących na cukrzycę uzależnione jest od stopnia wyrównania dolegliwości i stanu odżywienia pacjenta. U osób cierpiących na cukrzycę insulinozależną na skutek niewyrównania cukrzycy i znacznego nasilenia diurezy można obserwować niedobory masy ciała. Natomiast chorych na cukrzycę typu 2 zwykle charakteryzuje nadwaga lub otyłość.

Współwystępowanie tych dwóch jednostek chorobowych określa się mianem diabesity, a postępowanie terapeutyczne powinno przewidywać stosowanie diety ubogoenergetycznej wraz z odpowiednio zaplanowaną aktywnością fizyczną. Takie postępowanie pozwoli stopniowo zmniejszyć masę ciała, co jest niezbędne do złagodzenia zaburzeń metabolicznych gospodarki węglowodanowej i lipidowej.

Podaż energii z białka powinna stanowić 15-20% ogółu spożytej energii z zachowaniem proporcji pomiędzy białkiem pochodzenia zwierzęcego a roślinnego jak 1:1. Podaż białka w diecie powinna pokrywać dzienne zapotrzebowanie wynoszące 0,8-1,0 g/kg masy ciała.
Tłuszcze powinny dostarczać 30-35% energii w całodobowej diecie. Ze względu na częste współwystępowanie chorób sercowo-naczyniowych niezbędne jest ograniczenie spożycia kwasów tłuszczowych nasyconych (występujących w tłuszczach zwierzęcych) oraz wyeliminowanie z diety izomerów trans kwasów tłuszczowych nienasyconych, których źródłem mogą być fast foody, produkty cukiernicze przemysłowo przygotowane i margaryny twarde.

Zaleca się zwiększone spożycie ryb (2-3 razy w tygodniu), które są głównym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3 (kwas eikozapentaenowy – EPA/dokozaheksaenowy – DHA). Jeżeli spożycie ryb jest niewystarczające, w prewencji wtórnej zaleca się stosowanie kwasów tłuszczowych omega-3 w ilości 1 g dziennie w postaci kapsułek.

W diecie osób cierpiących na cukrzycę powinny się znaleźć również produkty dostarczające kwasy tłuszczowe jednonienasycone, tj. oliwa z oliwek, olej rzepakowy, awokado.

Węglowodany są składnikiem pokarmowym, który w żywieniu chorych na cukrzycę podlega szczególnej kontroli. Powinny one zapewniać 45-50% wartości energetycznej diety.

Planując posiłki dla osób cierpiących na cukrzycę, warto wziąć pod uwagę następujące wskaźniki – indeks glikemiczny (IG) oraz ładunek glikemiczny (ŁG). IG określa szybkość wchłaniania węglowodanów pochodzących z różnych źródeł, w porównaniu z wchłanianiem glukozy. Im mniejszy jest wzrost glikemii, tym wartość IG jest niższa. Dla diabetyków najkorzystniejsze są produkty, których IG nie przekracza 55 (np. chleb z pełnego przemiału, jabłko, większość warzyw). Produkty te w przeciwieństwie do produktów o wysokim indeksie glikemicznym powodują powolne przyswajanie i stopniowy wzrost oraz spadek poziomu glukozy we krwi, co ułatwia kontrolę stężenia cukru we krwi. Z kolei ŁG uwzględnia nie tylko jakość spożywanych węglowodanów wraz z danym produktem, lecz również ich ilość. Produkty zalecane w diecie chorego na cukrzycę powinny mieć ŁG<10. Przydatność ładunku glikemicznego w planowaniu diety opiera się na założeniu, że produkty o wysokim IG spożywane w małych ilościach dają taki sam efekt w wyrzucie insuliny do krwi, jak produkty o niskim IG, za to spożywane w dużych ilościach. Brand-Miller opublikował dane, na podstawie których stwierdzono, że różne produkty o tym samym ŁG mają identyczny wpływ na profil insulinemii i glikemii.

Biorąc pod uwagę IG i ŁG, pacjenci z cukrzycą powinni spożywać produkty zbożowe z pełnego przemiału, kasze gruboziarniste, płatki owsiane, ryż nieoczyszczony. Produkty te są doskonałym źródłem błonnika pokarmowego, witamin z grupy B oraz składników mineralnych. Warzywa są grupą najmniej ograniczoną w diecie chorego na cukrzycę, wiąże się to z ich niską wartością energetyczną. Warzywa zawierają duże ilości błonnika pokarmowego, a także antyoksydanty – kwas askorbinowy, beta karoten, alfa tokoferol oraz flawonoidy. Spożycie owoców w diecie chorego z cukrzycą powinny być ograniczone do 200-300 g dziennie. Zawierają znaczne ilości węglowodanów. Zaleca się wybór owoców o niskim IG i ŁG, owoców mniej słodkich i dojrzałych, na przykład wiśni, grejpfrutów, pomarańczy, brzoskwiń, jabłek. Z produktów mlecznych należy wybierać chude: mleko, jogurty beztłuszczowe lub 0,5%, chude sery twarogowe. Osoby cierpiące na cukrzycę powinny włączyć do diety nasiona roślin strączkowych. Przykładowo IG soczewicy wynosi 29, przy ŁG porcji (150 g) soczewicy równym 5.

Innym sposobem ułatwiającym planowanie żywienia osób z cukrzycą jest liczenie ilości wymienników węglowodanowych. Wymiennik węglowodanowy to taka ilość wagowa danego produktu, która zawiera 10 g węglowodanów. Podaż witamin i składników mineralnych w cukrzycy powinna być realizowana zgodnie z zaleceniami dla ludzi zdrowych, tj. według norm żywieniowych. Jednak należy zauważyć, że z rozwojem zarówno cukrzycy typu 1 jak i 2 może mieć związek niedobór witaminy D. Częściowo jest to tłumaczone obecnością receptorów witaminy D w trzustce. Utrzymanie prawidłowego poziomu wapnia w osoczu krwi poprzez odpowiednią podaż witaminy D w diecie jest niezbędne do regulacji pracy komórek beta i produkcji insuliny. Na rozwój cukrzycy wpływa również niskie stężenie magnezu. Magnez odgrywa kluczową rolę przy pobieraniu glukozy przez komórki oraz w regulacji działania insuliny. Chorzy na cukrzycę nie powinni spożywać więcej niż łyżeczkę soli dziennie. Wysokie spożycie soli, a tym samym i sodu zwiększa ryzyko nadciśnienia oraz obniża wrażliwość tkanek na insulinę. Również spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane; alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i w związku z tym jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski) może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia. Konieczność utrzymania prawidłowego poziomu glukozy we krwi narzuca określone wymagania dotyczące trybu żywienia chorego.

Zasadniczym celem żywienia w cukrzycy leczonej insuliną jest dostosowanie szczytu działania insuliny do szczytu glikemii poposiłkowej. Zatem w przypadku tego typu cukrzycy zalecanym trybem żywienia jest tryb sześcioposiłkowy z trzema posiłkami głównymi (śniadanie, obiad, kolacja) i trzema posiłkami mniejszymi (II śniadanie, podwieczorek, posiłek pokolacyjny, który zabezpiecza przed nocnymi stanami hipoglikemii).
W cukrzycy nie wymagającej leczenia insuliną wystarczające jest spożywanie 5 posiłków dziennie. Coraz częściej mówi się o tym, że dieta pacjentów chorych na cukrzycę typu 2, powinna się opierać na modelu diety śródziemnomorskiej. W badaniach prowadzonych przez Salas-Salvadó i wsp. z udziałem 3,5 tysiąca kobiet i mężczyzn w wieku od 55 do 80 lat, którym przez okres czterech lat zalecano stosowanie wyłącznie diety śródziemnomorskiej lub diety śródziemnomorskiej wzbogaconej 4 łyżkami oliwy z oliwek lub z dodatkiem dwóch łyżek mieszanych orzechów stwierdzono, że w przypadku stosowania diety wzbogacanej oliwą ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 było aż o 40% mniejsze w porównaniu z grupą kontrolną. Dieta z dodatkiem orzechów zmniejszała to ryzyko o 18%.

Od pewnego czasu naukowcy postulują, że również końcowe produkty glikacji białek tzw. AGEs (z ang. advanced glycation endproducts) mogą przyczynić się do rozwoju cukrzycy. Również stężenie AGEs koreluje ze stopniem wczesnych, przedklinicznych zmian charakterystycznych dla nefropatii i retinopatii cukrzycowej. Dlatego też osoby cierpiące na cukrzycę powinny szczególnie unikać produktów smażonych, grillowanych i pieczonych.

Literatura
1. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N, Martínez-González MÁ, Ibarrola-Jurado N, Basora J, Estruch R, Covas MI, Corella D, Arós F, Ruiz-Gutiérrez V, Ros E; PREDIMED Study Investigators. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):14-9. Doi: 10.2337/dc10-1288. Epub 2010 Oct 7.
2. Kulczyński B, Gramza-Michałowska A. Znaczenie indeksu i ładunku glikemicznego w zapobieganiu rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Probl Hig Epidemiol 2015, 96(1) 51-56.
3. Jarosz M. Praktyczny podręcznik dietetyki. Warszawa: Instytut Żywności i Żywienia, 2010.
4. Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Głąbska D. Dietoterapia Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
5. Brand-Miller JC, Holt SH, Pawlak DB, McMillan J. Glycemic index and obesity. Am J Clin Nutr. 2002 Jul;76(1):281S-5S.