Od diagnostyki różnicowej przez błędy terapeutyczne aż po zalecenia skutecznego leczenia – co warto wiedzieć o grzybicy skóry i paznokci?

Grzybice powierzchowne wywołane przez dermatofity i drożdżaki wymagają leczenia. W wielu przypadkach leczenie miejscowe jest wystarczające. W przypadkach zmian rozległych i rozsianych stosuje się terapię doustną lekami przeciwgrzybiczymi.

Wstęp

Zakażenia grzybicze skóry, włosów i paznokci oraz błon śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych są nazywane grzybicami powierzchownymi. Patogeny grzybicze dzieli się na następujące grupy: dermatofity, drożdżaki, grzyby pleśniowe i grzyby dimorficzne. Infekcje spowodowane przez dermatofity (dermatofitozy) i drożdżaki (drożdżyce) są częstymi schorzeniami.

Zakażenia dermatofitowe najczęściej dotyczą osób dorosłych, a infekcja lokalizuje się na stopach i paznokciach stóp. Zdrowi ludzie nie są zasiedlani przez dermatofity. Źródłem zakażenia są zarodniki grzybów dermatofitowych znajdujące się na podłogach w pomieszczeniach, gdzie boso chodzi wiele osób, np. baseny czy wspólne łazienki. Grubościenne zarodniki i fragmenty grzybni dermatofitów mogą przetrwać w środowisku zewnętrznym aż do 18 miesięcy i po tym czasie stać się źródłem zakażenia^[1]. U osób z obniżoną odpornością, przyjmujących leki immunosupresyjne po przeszczepieniach narządów wewnętrznych lub z powodu chorób autoimmunologicznych zakażenie grzybami dermatofitowymi stóp i paznokci stóp może rozprzestrzeniać się na inne okolice ciała. U dzieci dermatofitozy najczęściej są zlokalizowane na skórze gładkiej i owłosionej głowy. Zakażenie często pochodzi od zwierząt domowych. Przy podejrzeniu grzybicy u dzieci warto dowiedzieć się od rodziców, czy mają one kontakt z kotem lub gryzoniami domowymi (świnka morska, koszatniczka, chomik).

Drożdżaki z rodzaju Candida i Malassezia są komensalami człowieka, czyli zasiedlają zdrowych ludzi. Zakażenie objawowe powstaje, gdy dochodzi do nadmiernego namnożenia się tych drobnoustrojów. Kandydozom sprzyjają: otyłość, noszenie nieprzewiewnej odzieży (zmiany w fałdach skórnych), praca wymagająca częstego moczenia rąk (drożdżyca paznokci rąk) oraz schorzenia (przede wszystkim cukrzyca) i obniżona odporność. Drożdżaki z rodzaju Malassezia wywołują łupież pstry. Pojawieniu się zmian sprzyjają wzmożona potliwość i stan immunosupresji.

Zakażenia grzybicze wymagają leczenia. Terapia polega na stosowaniu leków zewnętrznych w postaci maści, kremów, żeli, płynów lub w bardziej zaawansowanych przypadkach leków doustnych. W infekcjach dermatofitami, które nie zasiedlają zdrowych ludzi, terapia prowadzi do eradykacji tego czynnika patogennego. Drożdżaki są komensalami człowieka, bytują u zdrowych osób w fałdach skórnych, pod wałem paznokciowym, na błonach śluzowych. Powodują objawy chorobowe w sytuacjach, gdy czynniki predysponujące pozwalają się nadmiernie namnożyć drobnoustrojom. Leczenie przeciwdrożdżakowe prowadzi do zmniejszenia liczby drożdżaków, ale nie do całkowitej eradykacji tych drobnoustrojów.

W przypadku dermatofitoz i drożdżyc obserwujemy nawroty choroby. Profilaktyka tych zakażeń jest niezmiernie ważna. Zapobieganie ponownemu zakażeniu dermatofitowemu polega na unikaniu kontaktu z patogenem (noszenie obuwia ochronnego na basenach i we wspólnych łazienkach, obserwacja ewentualnych zmian sierści u zwierząt domowych), odkażeniu butów po leczeniu grzybicy stóp i paznokci stóp. Unikanie nawrotów drożdżycy polega na eliminowaniu czynników sprzyjających: noszeniu przewiewnej odzieży, osuszaniu fałdów skórnych (drożdżyca fałdów skórnych), ograniczeniu moczenia rąk (drożdżyca wałów paznokciowych). Łupież pstry cechuje się dużą nawrotowością. W zapobieganiu nawrotom warto okresowo stosować leki przeciwgrzybicze w postaci szamponów i żeli.

Ze względu na to, że grzybice mogą towarzyszyć pewnym schorzeniom, takim jak cukrzyca i osłabienie odporności u przyjmujących przewlekle leki immunosupresyjne (glikokortykosteroidy, metotreksat, cyklosporynę, azatioprynę), warto w tej grupie pacjentów pytać o występowanie zmian skórnych, które są wywołane zakażeniami grzybiczymi. Zastosowanie zewnętrznych leków przeciwgrzybiczych w takich przypadkach będzie uzasadnione.

Dermatofitozy (tinea)

Ze względu na lokalizację zakażenia wyróżnia się kilka postaci klinicznych dermatofitoz.

Grzybica stóp i paznokci stóp (tinea pudum et unguium)

Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu tej postaci grzybicy są: urazy paznokci, zwiększona potliwość, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, gorsze ukrwienie stopy wskutek miażdżycy, cukrzyca, zaawansowany wiek.

Grzybica stóp

Wyróżnia się kilka postaci klinicznych grzybicy stóp:

• międzypalcowa – początkowo w III i IV przestrzeni międzypalcowej stóp dochodzi do zaczerwienienia i złuszczania, a następnie występują maceracja i pękanie naskórka.
• złuszczająca – zmiany chorobowe występują na powierzchniach podeszwowej i bocznej stóp. Ze względu na taką lokalizację ta postać grzybicy jest nazywana mokasynową. Obserwuje się zaczerwienienie, nadmierne rogowacenie i złuszczanie (ryc. 1).
• potnicowa – charakteryzuje się występowaniem rumienia oraz pęcherzyków lub pęcherzy zlokalizowanych początkowo w obrębie sklepienia stopy, następnie na całej powierzchni podeszwowej^[2-4].

Grzybica stóp wymaga diagnostyki różnicowej z innymi schorzeniami, takimi jak wyprysk kontaktowy, wyprysk potnicowy, łuszczyca. Objawy kliniczne tych schorzeń zlokalizowane na stopach są bardzo podobne – obserwuje się rumień, złuszczanie, a w przypadku wyprysku potnicowego pęcherzyki przypominające zmiany w postaci potnicowej grzybicy stóp. Warto zapytać pacjenta o współwystępowanie zmian skórnych w innych okolicach.

Grzybica paznokci stóp (onychomikoza)

Najczęściej początkowo dochodzi do zakażenia paznokci paluchów, ale z czasem infekcja może objąć wszystkie płytki paznokciowe stóp. Onychomikozę cechują: białe, żółte lub brązowe przebarwienie płytki, hiperkeratoza (wzmożone rogowacenie) pod płytką paznokciową, onycholiza (oddzielenie płytki paznokciowej od łożyska paznokcia), pękanie i niekiedy zniszczenie płytki. Objawy te jednak nie są patognomoniczne, dlatego w celu postawienia trafnego rozpoznania należy wykonać badanie mikologiczne.

Najczęstszą postacią grzybicy paznokci stóp jest dystalna i boczna podpłytowa grzybica paznokci. Zakażenie następuje od wolnego brzegu płytki paznokciowej i szerzy się pomiędzy łożyskiem paznokcia (struktura, do której przylega płytka paznokciowa) a płytką paznokcia w kierunku jego wału. Dochodzi do rogowacenia łożyska, oddzielenia płytki od łożyska, gromadzenia się kruchych mas rogowych pod płytką paznokciową, a nawet zniszczenia płytki paznokciowej^[2-4].

Grzybica paznokci może przypominać inne schorzenia: wzmożone rogowacenie i pogrubienie paznokci, które obserwujemy zwłaszcza u osób w starszym wieku, onycholizę, czyli oddzielenie płytki paznokciowej od łożyska w wyniku drobnych urazów, łuszczycę paznokci, liszaja płaskiego, kandydozę paznokci. Błędne rozpoznanie prowadzi do wdrożenia nieskutecznego leczenia. Grzybica paznokci stóp jest bardzo częstym schorzeniem, dlatego rozpoznanie onychomikozy stawiane jest niekiedy na podstawie obrazu klinicznego. Leczenie przeciwgrzybicze nie przynosi jednak efektu, gdy przyczyna zmian jest odmienna. Odwrotnie, gdy nierozpoznana grzybica paznokci stóp rozwija się nieleczona przez długi czas, prowadzi do całkowitego zniszczenia płytek paznokciowych i jest źródłem rozprzestrzeniania się choroby na skórę powierzchni podeszwowej i grzbietowej stóp oraz innych okolic ciała.

Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae)

Objawami zakażenia skóry gładkiej są dobrze odgraniczone ogniska rumieniowe ze złuszczaniem. W części obwodowej wykwitu stan zapalny jest bardziej nasilony, niekiedy z obecnością grudek, pęcherzyków i krost (ryc. 2, 3). W przypadku błędnego rozpoznania i stosowania terapii preparatami glikokortykosteroidowymi może dochodzić do nasilenia i rozprzestrzeniania się zmian^{[5, 6]}.

Diagnostyka różnicowa grzybicy skóry gładkiej obejmuje wiele jednostek, w których występują wykwity skórne o układzie obrączkowatym: wyprysk pieniążkowy, łuszczycę, boreliozę, ziarniniaka obrączkowatego. Najczęstsze pomyłki diagnostyczne dotyczą nieprawidłowego rozpoznania grzybicy skóry gładkiej jako zmian wypryskowych i zastosowanie maści glikokortykosteroidowych. Takie leczenie sprzyja rozwojowi i nasileniu objawów grzybicy.

Grzybica pachwin (tinea inguinalis)

Zakażenia dermatofitowe w pachwinach występują u dorosłych. Czynnikami sprzyjającymi są: otyłość, nadmierna potliwość, ciasna, nieprzewiewna odzież. Zmiany są zlokalizowane w pachwinach i górnej części powierzchni wewnętrznej uda, rzadziej na worku mosznowym i w okolicy krocza. Obserwuje się ogniska rumieniowo-złuszczające z większym nasileniem procesu zapalnego na obwodzie^[2-4].

Grzybicę pachwin mogą imitować: zakażenia drożdżakowe i bakteryjne, łuszczyca, łupież rumieniowaty (erythrasma) wywołany przez bakterie.

Rozpoznanie zakażenia dermatofitowego

Rozpoznanie grzybicy dermatofitowej opiera się na badaniu klinicznym i mikologicznym. Leczenie preparatami miejscowymi możemy wdrożyć na podstawie obrazu klinicznego, natomiast leki doustne stosujemy po potwierdzeniu grzybicy badaniem laboratoryjnym, mikologicznym^[2-4].

Leczenie grzybicy skóry gładkiej, pachwin i grzybicy stóp

Leczenie miejscowe jest na ogół wystarczające. W przypadku infekcji skóry gładkiej i pachwin trwa ok. 2-3 tyg., a w przypadku grzybicy stóp – 6 tyg. Terapię należy kontynuować przez 1-2 tyg. po ustąpieniu objawów. Stosuje się preparaty zawierające leki przeciwgrzybicze:

• Cyklopiroks – substancja lecznicza występuje w postaciach: kremu, żelu, który szybko się wchłania i nie pozostawia tłustej warstwy, zawiesiny o lekkiej kremowej konsystencji i roztworu z pompką rozpylającą, który jest wygodny w aplikacji na trudno dostępne miejsca, np. na stopach. W badaniach opublikowanych w piśmiennictwie medycznym wykazano wyższą skuteczność cyklopiroksu niż leczenia 1% klotrimazolem[7] oraz silniejsze działanie przeciwzapalne niż 1% terbinafiny i 2,5% hydrokortyzonu^[8].
• Pochodne azolowe – klotrimazol, mikonazol, izokonazol, ekonazol, bifonazol, flutrimazo.
• Alliloaminy – terbinafina, naftifina.

Leczenie ogólnoustrojowe jest zalecane, gdy miejscowe nie przyniosło poprawy. Stosuje się wówczas:

• terbinafinę,
• itrakonazol,
• flukonazol.

Leczenie grzybicy paznokci

Leczenie dermatofitozy paznokci jest stosunkowo trudne, obserwuje się niepowodzenia terapii i nawroty choroby.

Przyczyny niepowodzeń terapii mogą być różne: nieprawidłowa diagnoza, współistnienie grzybicy stóp, nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych, współwystępowanie innych schorzeń powodujących uszkodzenie płytki paznokciowej.

W terapii grzybicy dermatofitowej paznokci stosuje się: doustne leki przeciwgrzybicze, miejscowe leki przeciwgrzybicze, a także chirurgiczne usuwanie chorego paznokcia. Wybór metody leczenia zależy od: nasilenia zajęcia paznokci, skutków ubocznych leczenia, które mogą wystąpić u pacjenta, oraz od jego preferencji.

Terapia doustna w leczeniu grzybicy paznokci u dorosłych jest preferowana ze względu na wyższy odsetek wyleczeń oraz krótsze cykle leczenia niż w przypadku terapii miejscowej. U dzieci preferowana jest terapia miejscowa. Daje ona lepsze efekty niż u dorosłych ze względu na cieńszą płytkę paznokciową i szybszy wzrost paznokci. W terapii miejscowej stosuje się preparaty w postaci lakierów przez 6-12 miesięcy:

• Cyklopiroks w lakierze powinien być stosowany aż do odrośnięcia zdrowego paznokcia. Sposób stosowania to: w pierwszym miesiącu 3 razy na tydzień, w drugim miesiącu 2 razy na tydzień, od trzeciego miesiąca raz w tygodniu. Lakier tworzy na powierzchni paznokcia niezmywalną warstwę. Wysyca płytkę paznokcia powyżej wartości MIC (minimalnego stężenia hamującego wzrost dla większości patogenów grzybiczych)^[9].
• Amorolfina stosowana do odrośnięcia zdrowego paznokcia raz w tygodniu.
• Dwuetapowe leczenie z użyciem preparatu złożonego zawierającego mocznik 40% i lek azolowy (bifonazol) w kremie. Pierwszy etap leczenia, trwający 7-14 dni, polega na mechanicznym usunięciu zmienionej chorobowo części płytki paznokciowej, zmiękczonej pod wpływem mocznika. W drugim etapie pacjent kontynuuje terapię kremem z bifonazolem przez dłuższy czas, aż do odrośnięcia zdrowej płytki.

Zaleca się leczenie skojarzone, czyli równoczesne stosowanie leków doustnych i miejscowych.

Profilaktyka grzybicy stóp i paznokci stóp polega na unikaniu chodzenia boso na basenach i we wspólnych łazienkach. Podłoga i brodzik pod prysznicem w domu mogą być również pośrednim źródłem zakażenia, jeżeli członek rodziny choruje na grzybicę stóp.

Zapobieganie nawrotowi grzybicy po leczeniu polega na odkażeniu obuwia i skarpetek np. 10% preparatem formaliny lub 1% roztworem chinoksyzolu^[10].

Kandydoza powierzchowna (drożdżyca, kandydoza)

Zakażenie wywołują grzyby z rodzaju Candida, najczęściej Candida albicans. Drożdżyce powierzchowne lokalizują się na błonach śluzowych: jamy ustnej, pochwy i sromu u kobiet, żołędzi i napletka u mężczyzn oraz w fałdach skórnych. Powodują również drożdżycę paznokci rąk.

Wyprzenie drożdżakowe (intertrigo candidamycetica)

Wykwity lokalizują się w fałdach skórnych: szparze międzypośladkowej, okolicy odbytu, pachwinach, pod piersiami, w przestrzeniach międzypalcowych rąk i stóp. Początkowo obserwuje się matowobiałą powierzchnię, następnie złuszczanie i ciemnoczerwone, połyskliwe, wilgotne nadżerki. Ognisko chorobowe otoczone jest rąbkiem odwarstwionego naskórka. W pobliżu występują zmiany satelitarne, czyli drobne ogniska rumieniowo złuszczające^[2-4].

Kandydoza wałów i płytek paznokciowych (perionychia et onychia candidamycetica)

Zmiany chorobowe to objawy zanokcicy, oddzielenie obrąbka okołopaznokciowego, obrzęk, zaczerwienienie wału paznokciowego z towarzyszącą bolesnością. Zakażenie macierzy paznokcia powoduje uszkodzenie płytki. Powierzchnia paznokcia staje się nierówna, matowa, poprzecznie pobruzdowana. W 70% przypadków infekcja drożdżakowa dotyczy paznokci rąk, a bardzo rzadko paznokci stóp^[2-4] (ryc. 4).

Rozpoznanie różnicowe zakażeń drożdżakowych

Wyprzenia drożdżakowe: zakażenie bakteryjne, dermatofitowe.

Kandydoza paznokci: zanokcica bakteryjna, grzybica dermatofitowa paznokci, łuszczyca paznokci.

Leczenie wyprzeń drożdżakowych

Pudry lub kremy zawierające cyklopiroks, antybiotyki polienowe, pochodne azolowe. Leki stosuje się 2-3 razy dziennie przez 2-4 tygodnie. Terapię należy kontynuować przez 7 dni po ustąpieniu zmian^[10].

Leczenie kandydozy paznokci

W terapii miejscowej znajdują zastosowanie kremy i żele zawierające cyklopiroks, antybiotyki polienowe, pochodne azolowe.

Leczenie ogólnoustrojowe stosuje się w przypadkach o dużym nasileniu zmian chorobowych, polega na stosowaniu:

• itrakonazolu,
• flukonazolu.

Łupież pstry (pityriasis versicolor)

Czynnikiem etiologicznym łupieżu pstrego są grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia. Drobnoustroje te zasiedlają skórę zdrowych osób, szczególnie skórę owłosioną głowy, skórę karku i barków. Intensywnemu namnażaniu się Malassezia i powstaniu zmian chorobowych sprzyjają: zwiększone wydzielanie łoju, wilgotność skóry, a także zaburzenia układu odpornościowego^[11]. Wykwity lokalizują się na karku, ramionach, plecach, klatce piersiowej. Są to plamy o różnym zabarwieniu, początkowo różowe, następnie żółtobrunatne i brunatne. W lecie, po ekspozycji na słońce, w miejscu zakażenia występują białe, dobrze odgraniczone plamy. Brak barwnika jest skutkiem działania wytwarzanego przez Malassezia kwasu azelainowego, który hamuje produkcję melaniny. Rozpoznanie najczęściej opiera się na ocenie klinicznej^[2-4].

Rozpoznanie różnicowe: łojotokowe zapalenie skóry, bielactwo.

Leczenie

Leczenie miejscowe jest zwykle wystarczające. Zaleca się szampony przeciwłupieżowe zawierające cyklopiroks, pochodne azolowe, siarczek selenu, pitytonian cynku. Szampon po spienieniu powinien pozostać na powierzchni skóry owłosionej głowy, tułowia i ramion przez kilka minut. Skuteczne są również cyklopiroks i pochodne azolowe w kremach i żelach. W celu uniknięcia nawrotów wskazane jest okresowe stosowanie szamponów o działaniu przeciwgrzybicznym.