Farmakoterapia seniorów

autorka: dr n. farm. Arleta Matschay
Pracownia Farmacji Praktycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Według WHO osobą w podeszłym wieku jest ten, kto ukończył 75. r.ż., a u którego zdecydowanie zmienia się funkcjonowanie całego organizmu, m.in. postawa – często pochylona, wydolność ruchowa jest zdecydowanie obniżona, spada refleks i koncentracja, narządy ulegają degeneracji, a w psychice mogą nastąpić duże zmiany, w tym obniżenie nastroju, niepokój czy agresja. Są to pacjenci, którym należy poświęcić zdecydowanie dużo uwagi, gdyż występuje u nich jednocześnie wiele chorób, przyjmują wiele leków i nie zawsze stosują się do zaleceń terapeutycznych.

U pacjentów geriatrycznych wraz z postępującym wiekiem dochodzi np. do zwolnienia perystaltyki przewodu pokarmowego, zmniejsza się powierzchnia wchłaniania (atrofia błony śluzowej, zanik kosmków jelitowych) oraz jelitowy przepływ krwi. Ponadto zmniejsza się wydzielanie kwasu solnego i trypsyny, ulega podwyższeniu pH soku żołądkowego, a pacjent może odczuwać suchość w obrębie jamy ustnej. W konsekwencji może występować upośledzenie wchłaniania niektórych leków, np. witamin B1, B6, B12, kwasu foliowego, preparatów wapnia czy żelaza. Natomiast zwiększenie dostępności biologicznej będzie miało miejsce w przypadku np. propranololu, werapamilu, nifedypiny, molsidominy, labetalolu czy azotanów, czyli związanych z metabolizmem pierwszego przejścia.

Również terapia lekami stosowanymi miejscowo (choć często o lepszym profilu bezpieczeństwa może być zmieniona na poziomie wchłaniania z powodu zachodzących procesów w skórze związanych ze zmniejszeniem aktywności komórek, spowolnieniem procesów regeneracyjnych oraz zmniejszeniem przepływu krwi przez tkanki. Dystrybucja leków w organizmie seniorów będzie zmieniona na skutek zwiększania się ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenia się całkowitej masy tkanek i objętości wody całkowitej oraz zmniejszenia przepływów narządowych, w tym pojemności wyrzutowej serca i przepływu mózgowego.

Obniżeniu ulega także stężenie albumin osocza, co spowoduje zwiększenie stężenia wolnej frakcji leków o charakterze kwaśnym, m.in. naproksenu, fenytoiny, tolbutamidu, amiodaronu, warfaryny czy digoksyny. Ponadto zwiększenie stężenia kwaśnej α-1glikoproteiny, która transportuje leki o charakterze zasadowym, m.in. ß-adrenolityki, chinidynę, MAO, prowadzi do zmniejszenia ich wolnej frakcji w surowicy. Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej (zwiększenie objętości dystrybucji leków lipofilnych) w konsekwencji spowoduje wydłużenie okresu półtrwania i ryzyko kumulacji niektórych leków, np. diazepamu, haloperidolu, chloropromazyny, amitryptyliny, warapamilu, amiodaronu czy barbituranów. Zmniejszenie u seniorów objętości dystrybucji leków hydrofilnych (propranolol, atenolol, sotalol, teofilina, digoksyna, hydrochlorotiazyd, sole litu, morfina, cymetydyna, antybiotyki aminoglikozydowe) i obniżenie objętości wody prowadzi z jednej strony do uzyskania w surowicy szybszego maksymalnego stężenia leków i tym samym szybszego efektu terapeutycznego, ale może to spowodować także znacznie zwiększone ryzyko działań niepożądanych, a nawet efekt toksyczny.

W przypadku pacjentów geriatrycznych dochodzi do zmniejszenia masy wątroby, przepływu wątrobowego i aktywności enzymów wątrobowych. Zmiany te mogą prowadzić do zmniejszenia metabolizmu leków, m.in. neuroleptyków, leków przeciwdepresyjnych, inhibitorów ACE, blokerów kanału wapniowego, NLPZ, opioidów, chemioterapeutyków czy antybiotyków, a także leków przeciwastmatycznych. Bardzo duże zmiany u seniorów mogą dotyczyć również wydalania leków czy ich metabolitów przez nerki, co jest związane ze zmniejszeniem się nerkowego przepływu krwi, filtracji kłębuszkowej (czynność nerek obniża się z reguły o 1% w ciągu roku, po 40. r.ż.), a sama wydolność w funkcjonowaniu nerek jest znacząco obniżona przez schorzenia układu krążenia. Dlatego tak ważne jest modyfikowanie wielkości dawki i odstępu pomiędzy dawkami z uwagi na ryzyko kumulacji leków, np. aminoglikozydów, cefalosporyn, sulfonamidów, tetracyklin, chinolonów, digoksyny, inhibitorów ACE, metforminy, NLPZ, ranitydyny, soli litu, risperidonu czy oksazepanu.

Dawki leków powinny być też modyfikowane ze względu na stan nawodnienia organizmu bądź niedożywienia, które u osób starszych mogą być zmienne. Ponadto czynność płuc także ulega zmniejszeniu, stąd eliminacja leków tą drogą też może być zaburzona. W starszym wieku ulega też zmianie farmakodynamika leków, gdyż na skutek zmian liczby i poziomu wrażliwości receptorów w narządach, a także neuroprzekaźników zmieniona może być odpowiedź na lek, co szczególnie dotyczy leków OUN, w przypadku których starszy człowiek jest bardziej wrażliwy na leki nasenne, uspokajające czy opioidowe leki przeciwbólowe. Natomiast u seniorów może być znacząco mniejsza odpowiedź receptorów ß-adrenergicznych na działanie antagonistów bądź agonistów. Zatem w populacji seniorów zdecydowanie wzrasta częstotliwość występowania działań niepożądanych szczególnie wraz z liczbą przyjmowanych leków, na co ma niewątpliwie wpływ brak należytej oceny zmian zachodzących w farmakokinetyce i farmakodynamice związanych ze starzeniem organizmu oraz współistniejącymi chorobami, a także liczby i rodzaju leków przyjmowanych przez pacjenta w tym leków Rx, OTC i suplementów diety.

W farmakoterapii seniorów leczenie powinno uwzględniać stosowanie leków początkowo od małych dawek i stopniowe ich zwiększanie, wówczas stężenie leku zwiększa się stopniowo i minimalizuje się działania niepożądane. Najczęściej u seniorów występują działania niepożądane, takie jak: kaszel po inhibitorach ACE, bradykardia po zażyciu ß-adrenolityków, obrzęki po antagonistach kanału wapniowego (amlodypina), nudności po digoksynie, wzmożone biegunki po antybiotykach, po NLPZ – dyspepsja, a także krwawienia z przewodu pokarmowego głównie u osób zażywających równolegle antykoagulanty (acenokumarol). Po zażyciu preparatów ziołowych, np. ekstraktów z korzenia żeńszenia, może dojść do podwyższenia ciśnienia tętniczego, a ekstrakty z miłorzębu japońskiego mogą powodować bezsenność. Bardzo częste stosowanie NLPZ przez pacjentów senioralnych również w samoleczeniu, skutkuje skurczem naczyń i bezpośrednim wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, co może przyczynić się do niewłaściwego stosowania leków hipotensyjnych (samodzielne zwiększanie dawki leku hipotensyjnego przy braku efektu).

Im więcej leków pacjent stosuje, tym znacząco wzrasta także ryzyko interakcji lek-lek lub lek choroba. U pacjentów geriatrycznych interakcje dotyczą szczególnie leków psychotropowych i stosowanych w chorobach układu krążenia. Blokery kanałów wapniowych mogą pogarszać niewydolność serca, tiazydy i diuretyki pętlowe mogą prowadzić do hipokaliemii i zaburzeń rytmu, opioidowe leki przeciwbólowe, neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, antagoniści receptora H1 (cetyryzyna), H2 (ranitydyna), NLPZ, chemioterapeutyki, inhibitory ACE zaburzają funkcje poznawcze u pacjentów senioralnych. Dlatego w terapii geriatrycznej powinno się rozważyć poprawne stosowanie leków uwzględniające tzw. kryteria Beers’a*, według których leki podzielono na trzy kategorie:
- leki , których stosowanie jest potencjalnie niewłaściwe bez względu na sytuację kliniczną (barbiturany, digoksyna >0,125mg/d, petydyna, atropina, butylobromek hioscyny),
- leki, których stosowanie jest niewłaściwe w przypadku konkretnych sytuacji klinicznych (przy niewydolności serca – NLPZ, koksyby, werapamil, diltiazem; przy zespole otępiennym – benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne; w bezsenności – pseudoefedryna, teofilina, kofeina),
- leki, które należy stosować ostrożnie w podeszłym wieku (karbamazepinę, cisplatynę, leki przeciwpsychotyczne, SSRI, wazodilatatory).

Istotnym problemem jest także brak przestrzegania przez samych pacjentów zaleceń terapeutycznych (non-compliance) w sposób świadomy lub nieświadomie, w tym nadużywania leków, przyjmowania niewłaściwej liczby lub nieprawidłowego odstępu pomiędzy poszczególnymi dawkami czy zbyt wczesnego odstawienia leków.

Brak zdyscyplinowania seniorów w farmakoterapii może jednak mieć inne przyczyny, np. skomplikowane schematy dawkowania, wielolekowość wynikająca z wielochorobowości, upośledzona percepcja czy niepełnosprawność (zaburzenia pamięci, kłopoty ze wzrokiem, trudność w zażyciu tabletek, kropli, syropów, czopków). Stąd tak ważne jest umiejętne postępowanie z pacjentem senioralnym w aptece w celu rozpoznania i wyeliminowania błędów lekowych, które farmaceuta sam może rozwiązać, sprawując proces opieki farmaceutycznej. Może m.in. wpłynąć na poprawę efektów terapeutycznych przez zastosowanie leków o krótkim czasie biologicznego półtrwania, bez aktywnych metabolitów, leków o stosunkowo małej liczbie interakcji, o szerokim indeksie terapeutycznym, najkrótszym możliwym czasie stosowania, łatwym schemacie dawkowania oraz weryfikować dotychczasowy sposób leczenia farmakologicznego w celu osiągnięcia jak najlepszego efektu terapeutycznego, zwiększenia bezpieczeństwa stosowania i zminimalizowania kosztów terapii.

*Fick DM, Semla TP 2012 American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616-631.