Dieta FODMAP w zespole jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome, IBS) obejmuje zaburzenia funkcjonowania przewodu pokarmowego charakteryzujące się przewlekłymi, nawracającymi wzdęciami, bólem jamy brzusznej oraz zmianą rytmu wypróżnień, bez współistniejącej przyczyny organicznej czy biochemicznej. W kontekście żywieniowej terapii IBS coraz częściej mówi się o diecie FODMAP – ubogiej w słabo wchłaniane i łatwo fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole.

IBS jest najczęściej diagnozowanym i nawracającym schorzeniem, pogarszającym jakość życia osób nim dotkniętych. Rozpoznanie IBS stawiane jest w oparciu o IV kryteria rzymskie, które podają, że cechą charakterystyczną IBS jest nawracający ból jamy brzusznej występujący przynajmniej jeden dzień w tygodniu przez ostatni kwartał. Ponadto u chorego muszą występować co najmniej dwa z trzech wymienionych objawów tj. ból związany z wypróżnieniem, ból związany ze zmianą częstotliwości wypróżnień lub ból związany ze zmianą uformowania (konsystencji) stolca (Dworzański i wsp. 2018). Zauważono, że na IBS cierpi prawie dwukrotnie więcej kobiet niż mężczyzn, a choroba przeważanie rozwija się między 30. a 50. r.ż. Ponadto zachorowalność na IBS jest większa w krajach wysoko rozwiniętych, co prawdopodobnie związane jest z odmiennym stylem życia mieszkańców tych krajów.

Rzeczywiście wśród czynników potęgujących objawy IBS najczęściej wymienia się niską aktywnością fizyczną, przewlekły stres oraz niewłaściwy sposób żywienia.

W badaniach NutriNet-Sante Cohort z udziałem ponad 30 tysięcy ochotników zauważono, że u 80% pacjentów występowanie objawów zespołu jelita drażliwego wiązało się z jakością stosowanej przez nich diety, a objawy IBS nasilały się wraz ze wzrostem zawartości w racji pokarmowej produktów ultra wysoko przetworzonych (Schnabel et al. 2018).

W ostatnich latach w kontekście żywieniowej terapii IBS coraz częściej mówi się o diecie FODMAP, czyli diecie ubogiej w słabo wchłaniane i łatwo fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole (ang. Low Fermentable, Oligo-, Di-, Mono- saccharides And Polyols, L FODMAP). Przedstawicielem tych węglowodanów jest fruktoza (występująca głównie w owocach, miodzie, słodyczach z dodatkiem syropu glukozowo-fruktozowego), laktoza (występująca głównie w produktach mlecznych), fruktany (występujące głównie w pszenicy, czosnku, cebuli), galaktooligosacharydy (występujące głównie w roślinach strączkowych) oraz poliole (w tym sorbitol, mannitol, ksylitol). Jednak nie wszystkie związki zawarte w FODMAP prowadzą do nasilenia objawów, a u pacjentów z IBS jest to zmienne osobniczo. Pojawienie się dolegliwości bólowych po spożyciu produktów z dużą zawartością FODMAP może wynikać z tego, że FODMAP dzięki znacznej aktywności osmotycznej mogą zwiększać sekrecję wody do światła jelita, co w dalszym etapie prowadzi do rozciągania ściany jelita wywołując ból w obrębie jamy brzusznej, uczucie przelewania oraz biegunki. W następnej kolejności cukry przechodzą do jelita grubego, gdzie ulegają szybkiej fermentacji przez bakterie jelitowe z wytworzeniem nadmiernej ilości gazów w świetle jelita, wywołując tym samym wzdęcia.

U osób z IBS dietę z niską zawartością FODMAP wprowadzi się w trzech etapach. W pierwszym etapie zalecane jest czasowe, trwające ok. 6 tygodni ograniczenie spożycia produktów z wysoką zawartością FODMAP, przy jednoczesnym zastąpieniu ich produktami o niskiej zawartości FODMAP. Przykładowo, ze względu na znaczną przewagę fruktozy w stosunku do glukozy oraz zawartość sorbitolu, produktem z wysoką zawartością FODMAP jest jabłko, natomiast produktem, w którym mniej jest fruktozy, a więcej glukozy, a tym samym zawierającym mniejszą ilość FODMAP, jest banan. Do owoców z dużą zwartością FODMAP należą m.in. wiśnie, mango, morele, gruszki, arbuz, brzoskwinie, nektarynki i śliwki. Z diety należy wyeliminować również owoce w syropie, owoce suszone i soki owocowe.
Z kolei warzywa charakteryzujące się wysoką zawartością FODMAP to kalafior, brokuły, cykoria, brukselka, buraki, szparagi, karczoch, czosnek, cebula i groszek zielony. Z diety należy wyeliminować także nasiona roślin strączkowych, grzyby, produkty na bazie jęczmienia, żyta, pszenicy oraz mleko spożywcze, jogurty, ser ricotta, serki kremowe, lody, sosy mleczne, miód oraz syrop z agawy. Z kolei do owoców z niską zawartością FODMAP zaliczany jest wspomniany wcześniej banan, czarne jagody, winogrona, grapefruity, maliny, truskawki, kiwi, cytryny, ananas, mandarynki, pomarańcze i melony. W przypadku warzyw są to marchew, pietruszka, seler, bakłażan, sałata, dynia, pomidory, szczypiorek, ziemniaki, ogórki i cukinia. Natomiast z pozostałych produktów jogurty bezlaktozowe, sery twarde, masło, mleka roślinne, owies, ryż, syrop klonowy, jaja, ryby i mięso (Jarocka-Cyrta & Przybyłowicz, 2015, Jarocka-Cyrta i wsp. 2015). Z uwagi na to, że wiedza na temat zawartości FODMAP w różnych produktach spożywczych jest niepełna, na stronach australijskiego Monash University dostępna i cały czas aktualizowana jest lista produktów z wysoką lub niską zawartością FODMAP.

Drugi etap trwający od 6 do 8 tygodni polega na stopniowym rozszerzaniu diety, poprzez wprowadzanie do niej produktów wcześniej z niej wykluczonych. Etap ten pozwala na identyfikację produktów FODMAP, które wywołują złe samopoczucie u pacjenta, uzupełnienie diety w prebiotyki (Tuck & Barrett, 2017) oraz ostatecznie ustalenie spersonalizowanej diety, z uwzględnieniem tolerowanych przez pacjenta produktów FODMAP (etap trzeci).

Należy pamiętać, że niewłaściwie skomponowana dieta FODMAP, może przyczynić się do wystąpienia szeregu niedoborów żywieniowych, w tym niedoboru wapnia, błonnika pokarmowego, żelaza, witamin z grupy B. Dlatego dietę tę należy prowadzić się pod opieką dietetyka. Skuteczność diety z niską zawartością FODMAP u osób cierpiących na IBS oceniono w meta-analizie przeprowadzonej przez Altobelli i wsp. Do analizy włączono zarówno badania interwencyjne, jak i obserwacyjne. U wszystkich pacjentów zdiagnozowano występowanie IBS. Zauważono, że dieta z niską zawartością FODMAP w stosunku do diety zwyczajowej, jak i diety z wysoką zawartością FODMAP skutecznie łagodziła objawy związane z występowaniem IBS. Podobną poprawę samopoczucia pacjentów po wprowadzeniu diety z niską zawartością FODMAP w stosunku do wyjściowego, tradycyjnego sposobu żywienia notowano w badaniach obserwacyjnych.

W innych badaniach skuteczność diety z niską zawartością FODMAP była porównywalna z innymi działaniami interwencyjnymi, np. hipnoterapią i jogą (Werlang I wsp. 2019). Istnieją również przesłanki mówiące o tym, że ograniczona podaż FODMAP może modyfikować mikrobiotę jelitową. Jednak przeprowadzona w tym kierunku metaanaliza nie potwierdziła jednoznacznie tej zależności (Su i wsp. 2019).