Czas to mózg – jak nie przeoczyć wczesnych symptomów udaru?

Zarówno polskie, jak i światowe statystyki dotyczące ilości przypadków udaru mózgu zdecydowanie nie są przychylne. W Polsce co 8 minut pada diagnoza udaru, a na świecie z powodu tego incydentu średnio co 6 sekund umiera 1 człowiek.

Czym jest udar mózgu i jakie są jego rodzaje?

Każdy z nas jest potencjalnym pacjentem. Statystyki pokazują, że 1 na 6 osób dozna udaru w ciągu życia” – te słowa dra Krzysztofa Kądziołka, neurochirurga, koordynatora Centrum Leczenia Udarów w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim, uświadamiają, jak ważne jest, aby każdy umiał zidentyfikować symptomy udaru już na jego najwcześniejszych etapach.

Udar mózgu należy do nagłych stanów zagrażających życiu. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) objawia się on zaburzeniami ogniskowymi i uogólnionymi, utrzymującymi się ponad 24 godziny i wymaga bezwzględnej hospitalizacji. Blisko 85% przypadków udaru to udar niedokrwienny, do którego prowadzi zamknięcie lub zwężenie światła naczyń wewnątrzmózgowych albo doprowadzających krew do mózgu.

Inną przyczyną tego rodzaju udaru mogą być zaburzenia hemodynamiczne skutkujące spowolnieniem przepływu mózgowego. Rzadziej spotykanym typem udaru jest gwałtownie przebiegający udar krwotoczny. Powodowany on jest rozerwaniem naczynia mózgowego, prowadzącym do wynaczynienia krwi w obrębie mózgowia.

Dlaczego tak ważne jest, by nie bagatelizować pierwszych symptomów udaru?

Podobnie jak w innych stanach zagrożenia życia, determinantą stanu pacjenta z udarem jest czas, w którym zostanie udzielona pomoc medyczna. Istotnie, na rokowania pacjenta wpływają pierwsze godziny upływające od zdarzenia. Popularnym określeniem obrazującym znaczenie podjęcia odpowiednich działań w przypadku rozpoznania udaru, jest hasło „czas to mózg”.

W praktyce oznacza ono, że każda minuta przy udzielaniu pierwszej pomocy osobie cierpiącej na udar jest ważna i może decydować o uratowaniu jej życia. „Złota godzina udarowa”, czyli czas, w którym powinno się wdrożyć leczenie trombolityczne, wynosi 3-4,5 godzin. Właśnie dlatego tak ważne jest, aby każdy umiał zdiagnozować pierwsze objawy sugerujące udar – wcześnie rozpoznany udar to szansa na to, że pacjentowi zostanie udzielona w odpowiednim czasie pomoc medyczna, a to niejednokrotnie oznacza szansę na jego ocalenie.

Wczesne symptomy udaru mózgu

Objawy udaru mózgu można podzielić na dwie główne kategorie, do których zalicza się objawy ogniskowe i uogólnione. Objawy ogniskowe zależą od lokalizacji obszarów mózgu, które obejmują. Ruchowe zwiastuny udaru to utrata sprawności pojedynczej kończyny, obu kończyn po tej samej stronie ciała, trzech lub wszystkich kończyn. Inne symptomy to:

• brak czucia w kończynach,
• zaburzenia w polu widzenia,
• zaniewidzenie jednooczne,
• podwójne widzenie,
• nagłe osłabienie siły mięśniowej twarzy objawiające się, np. opadnięciem kącika ust,
• gwałtowne uczucie drętwienia twarzy czy kończyn po jednej stronie ciała,
• afazja polegająca np. na trudności w doborze słów lub rozumieniu mowy.

Osobom cierpiącym na udar mogą również towarzyszyć anomalie poznawcze – zdarza się, że mają one problem z wykonywaniem codziennych czynności, cechuje je dezorientacja czasowo przestrzenna i zaburzenia pamięci, zwłaszcza świeżej. Często zdarzają się również zaburzenia równowagi oraz zawroty i bóle głowy, którym towarzyszą nudności i wymioty. Uogólnionym zaburzeniom czynności mózgu towarzyszą zaburzenia przytomności. Amerykańscy naukowcy zaznaczają, że problemy z widzeniem czy koordynacją ruchową są typowe zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn, natomiast ogólne osłabienie, dezorientacja, nudności i wymioty są bardziej typowe dla kobiet. Jednakże, jak podkreślają, symptomy udaru u kobiet mogą być subtelne, co powoduje, że łatwo je przeoczyć, a przez to wdrożenie leczenia ratującego życie może nastąpić w znacznie opóźnionym czasie. Ciekawym jest fakt, że często zdarzają się również tzw. „ciche” udary – w sytuacji, gdy brakuje widocznych znaków ostrzegawczych, które pozwoliłyby na wykrycie udaru. Eksperci szacują, że na jeden udar, który można zidentyfikować przypada 10 niezdiagnozowanych udarów. I choć nie są oficjalnie „zarejestrowane” w karcie pacjenta, gdyż pozostają nieodkryte przez lekarzy, „ciche” udary mogą wyrządzić wiele szkód i rzutować na zwiększenie ryzyka udaru mózgu i demencji w przyszłości.

Warto też zróżnicować obraz kliniczny udaru niedokrwiennego i krwotocznego. W czasie udaru niedokrwiennego chory zazwyczaj jest przytomny, można u niego zarejestrować pogłębiające się defekty neurologiczne – pacjent cierpi na znaczne zaburzenia mowy, równowagi, postawy ciała. Udar krwotoczny cechuje drastyczniejszy przebieg – ogólny stan chorego jest ciężki, często towarzyszy mu utrata przytomności, nierzadko poprzedzony jest silnymi bólami głowy i wymiotami.

Biorąc pod uwagę wielo- i różnorakość symptomów udaru, Amerykańskie Towarzystwo Udarowe (American Stroke Association) stworzyło hasło, którego litery łatwo skojarzyć z najbardziej alarmującymi objawami, przy których konieczne jest podjęcie interwencji ratującej życie. Ułatwi ono również wstępne postawienie diagnozy, jeśli trudno jest ostatecznie określić czy pacjent rzeczywiście w danym momencie przejawia objawy udaru. Tym hasłem jest angielskie słowo FAST:

• F (ang. Face Dropping) = opadająca twarz – zdrętwienie jednej strony twarzy – aby zweryfikować czy chory cierpi na tę przypadłość, można poprosić go o uśmiech i sprawdzić czy jest „nierówny”;
• A (ang. Arm Weakness) = osłabienie ramienia – zdrętwienie górnej kończyny – warto poprosić, aby osoba, u której podejrzewa się udar, podniosła obie ręce do góry i przyjrzeć się dokładnie czy jedno ramię nie opada w dół;
• S (ang. Speech Difficulty) = trudności z mową – należy zweryfikować czy chory mówi niewyraźnie;
• T (ang. Time to call) = czas, żeby zadzwonić i wezwać pomoc medyczną.

Leczenie pacjentów z udarem

Wstępem do leczenia pacjenta z podejrzeniem udaru jest wykonanie diagnostycznego badania obrazowego (CT, MRI) w celu postawienia ostatecznej diagnozy. W przypadku udarów o podłożu niedokrwiennym podstawową metodą leczenia jest terapia trombolityczna w użyciu rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA), która powinna być wykonana do 4,5 godziny od wystąpienia objawów udaru. W niektórych przypadkach wytyczne wskazują zasadność wykonania procedury do 6 godzin od wystąpienia objawów.

Coraz częściej stosowaną techniką jest trombektomia polegająca na wprowadzeniu cewnika do naczyń mózgowych i za ich pomocą mechaniczne usunięcie skrzepliny. Zabieg powinien być wykonany do 6 godzin od wystąpienia objawów zarówno jako uzupełnienie terapii trombolitycznej lub jedyna forma leczenia swoistego udaru mózgu.

Wytyczne postępowania w udarze skupiają się również na wyrównaniu odchyleń w czynności układów: oddechowego i sercowo-naczyniowego, a także zaburzeń płynowych, elektrolitowych, metabolicznych. Niemniej istotna jest modyfikacja parametrów cieśnienia tętniczego, leczenie wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz terapia powikłań (oraz próba zapobiegania im), takich jak: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, zakażenia i odleżyny. W przypadku zbyt wysokiego skurczowego ciśnienia tętniczego (>220 mm Hg) stosuje się dożylnie urapidil, a w razie nieskuteczności dodatkowo, również dożylnie, labetalol lub nikardypinę (tylko w ramach importu docelowego), przy czym w pierwszej dobie dąży się do redukcji wartości ciśnienia o 15-25%.

Bardzo ważnym aspektem terapii pacjenta z udarem jest kontrola glikemii, ponieważ jej podwyższona wartość koreluje z gorszymi rokowaniami. Przy wysokiej hiperglikemii pacjentom podaje się insulinę tak, aby wartość stężenia glukozy utrzymywała się w przedziale 140-180 mg/dl.

Niezwykle istotne jest także zadbanie o prawidłowy bilans płynów – chcąc zapobiegać niewydolności serca, podaje się dożylnie płyny, kontrolując przy tym stan krążenia.

W ostrej fazie udaru należy włączyć także leczenie przeciwpłytkowe (ASA 150-300 mg), niezwłocznie po wykluczeniu krwotoku wewnątrzczaszkowego lub po kontrolnym badaniu obrazowym mózgu u pacjentów leczonych reperfuzyjnie. Z kolei heparyny drobnocząsteczkowe lub heparyna niefrakcjonowana nie są zalecane standardowo w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, chyba że w profilaktyce zakrzepicy żył głębokich, leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych lub leczeniu zakrzepicy żył wewnątrzczaszkowych.

Czy można zapobiec udarowi mózgu?

Poza niemodyfikowalnymi determinantami ryzyka udaru, takimi jak predyspozycje genetyczne (np. mutacje w genie Notch3 oraz MELAS), istnieje szereg czynników, na które człowiek ma wpływ i na które powinien zwracać uwagę, aby minimalizować niebezpieczeństwo udaru. Jednym z filarów prewencji pierwotnej i wtórnej udaru jest terapia hipotensyjna pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze – wykazano bowiem, że nadciśnienie zwiększa aż czterokrotnie ryzyko udaru mózgu. Bardziej narażeni na udar są również pacjenci zmagający się z miażdżycą naczyń pozamózgowych i chorobami serca, takimi jak migotanie przedsionków. Jedną z głównych ról ochronnych w prewencji wtórnej, tj. po przebytym udarze, odgrywa leczenie antyagregacyjne polegające na przyjmowaniu kwasu acetylosalicylowego. Zapobieganie udarowi to również dbanie o utrzymanie stężeń glikemii w granicach normy, dzięki stosowaniu odpowiedniej diety, a w przypadku cukrzycy – leczenie jej lekami hipoglikemizującymi lub insuliną. Badania dowodzą również wzrostowi ryzyka udaru zarówno u mężczyzn, jak i kobiet o 6-25% dla każdego 1 mmol/l podwyższonego cholesterolu całkowitego. Obniżony poziom cholesterolu HDL i podwyższona wartość triglicerydów korelują z większą częstością udarów. Dlatego bardzo ważnym aspektem profilaktyki przeciwudarowej jest również farmakoterapia dyslipidemii. Strzec się przed udarem można nie tylko lecząc przewlekłe schorzenia, ale również prowadząc zdrowy styl życia. Ograniczenie spożywania alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej, dieta sprzyjająca redukcji nadciśnienia, tj. uboga w sód, a bogata w potas, obfitująca w owoce, warzywa i ograniczająca tłuszcze zwierzęce, dbanie o prawidłową wagę ciała implikują znaczne obniżenie ryzyka incydentów sercowo – naczyniowych. Kluczowa jest również abstynencja od palenia papierosów. Istotnie, jak wskazują wyniki badań, palacze są ponad dwa razy bardziej narażeni na udar.

Warto zastosować się do podstawowych zasad profilaktyki, które mogą pomóc uchronić się przed śmiertelnym niebezpieczeństwem, jakim jest udar. Warto również umieć rozpoznać alarmowe objawy tego zdarzenia, by jak najszybciej odpowiednio zareagować i zgodnie z mottem „czas to mózg”, zdążyć z pomocą każdej osobie, której życie z powodu udaru jest zagrożone.