Plejotropowe działanie witaminy D3

Witaminę D3 często nazywa się „słoneczną witaminą”, gdyż prawie jej 90% w organizmie zostaje syntezowana w skórze pod wpływem promieniowania UVB (290-320 nm) z 7 dehydrocholesterolu w cholekalcyferol. Przez to konieczna jest właściwa, a jednocześnie bezpieczna ekspozycja na światło słoneczne. W konsekwencji braku jej efektywnej biosyntezy w skórze sytuacja ta niesie za sobą ryzyko pojawienia się wielu schorzeń lub ich zaostrzenia. Witamina D stanowi kluczową witaminę dla człowieka, jest prohormonem o budowie zbliżonej do hormonów steroidowych i odgrywa centralną rolę regulującą działanie hormonów.

Działanie witaminy D w organizmie

Receptory dla witaminy D (Vitamin D Receptor, VDR) znajdują się praktycznie w każdej komórce organizmu ludzkiego, stąd wskazuje się, że witamina D działa plejotropowo (wielokierunkowo, a jedna cząsteczka substancji aktywnej wpływa na szereg niepokrywających się procesów biochemicznych w organizmie). Początkowo pacjenci nie odczuwają niedoboru witaminy D w organizmie, niemniej wpływa on m.in. znacząco na zaburzenia w homeostazie wapniowo-fosforanowej i jest czynnikiem ryzyka związanego z rozwojem zmian w układzie kostnym typu krzywicy, osteoporozy czy osteomalacji (w tym zwiększenia liczby złamań z powikłaniami), a także u pacjentów z nadczynnością czy niedoczynnością przytarczyc.

Suplementacja – zalecenia

Przede wszystkim suplementację witaminą D zaleca się pacjentom ze schorzeniami endokrynologicznymi (wpływa na prawidłowe funkcjonowanie tarczycy), metabolicznymi, np. cukrzyca (wpływa na produkcję insuliny), sercowo-naczyniowymi, w tym w przebiegu nadciśnienia tętniczego (jej udział w mechanizmach regulujących ciśnienie) oraz przewodu pokarmowego czy schorzenia o podłożu neuropsychiatrycznym, gdzie jej niedobór prowadzi do obniżenia siły mięśniowej, a także sprzyja przewlekłemu zmęczeniu. Wykazano również, że witamina D odgrywa szczególną rolę w odpowiedzi immunologicznej organizmu, regulacji cyklu komórkowego i apoptozy, z tego względu przypisuje się jej działanie w zapobieganiu chorobom infekcyjnym, a także o podłożu autoimmunologicznym. Poprzez jej korzystne działanie na układ odpornościowy wpływa na zmniejszenie ryzyka zachorowania na choroby przewlekłe związane z wiekiem (np. choroba Parkinsona czy demencja), co może rzutować na wydłużenie życia pacjentów senioralnych. Witamina D znalazła zastosowanie także w leczeniu łuszczycy czy innych zapalnych schorzeniach skóry.

W okresie zimowym w naszej strefie klimatycznej, kiedy to z jednej strony brakuje właściwej biosyntezy witaminy D w skórze oraz wzrasta częstotliwość zachorowań na schorzenia infekcyjne głównie dróg oddechowych zarówno o podłożu wirusowym, jak i bakteryjnym, zaleca się szczególne postępowanie w zakresie regulacji czynności układu odpornościowego, w czym może pomagać suplementacja witaminą D. Trzeba podkreślić, iż ta suplementacja jest szczególnie ważna w populacji naszego kraju z uwagi na położenie geograficzne, ale także z uwagi na zanieczyszczenie powietrza i ilości melaniny w naszej skórze, jak również stosowania filtrów ochronnych (anty-UVB) czy przebywania wielogodzinnego w pomieszczeniach i dodatkowo ciągle małej preferencji w diecie produktów o wysokiej zawartości egzogennej witaminy D (np. tran, ryby morskie, żółtka jaj).

Deficyt witaminy D

Niedobór witaminy D jest obserwowany w przebiegu różnych schorzeń zakaźnych. Stwierdzono, że np. prątek gruźlicy aktywuje ekspresję receptora 1,25-dihydroksywitamniny D3 oraz 1-α-hydroksylazę, a powstająca aktywna postać witaminy D indukuje ekspresję białka o właściwościach antybakteryjnych (katelicydyna).

Stosowanie witaminy D może więc wpływać na stymulację wytwarzania odpowiedniej ilości katelicydyny, która pozwala zwalczyć infekcje o podłożu wirusowym czy bakteryjnym, w tym zakażenia pneumokokami, meningokokami czy streptokokami grupy A. Zatem w okresie zimowym sezonowy niedobór endogennej witaminy D w organizmie powinien zostać zrekompensowany przez odpowiednią jej suplementację.

Ponadto szczególnie istotne jest zwrócenie uwagi na ewentualny deficyt witaminy D u pacjentów przewlekle przyjmujących glikokortykosteroidy (w dawce min. 7 mg prednizonu na dobę), leki przeciwdrgawkowe, antyretrowirusowe czy ketokonazol, a także mających:

• problemy nieprawidłowego trawienia czy wchłaniania (celiakia, mukowiscydoza, choroba Leśniowskiego-Crohna, przyjmujący leki obniżające cholesterol),
• przewlekłe choroby nerek (m.in. po przeszczepach),
• niewydolność wątroby (w tym cholestaza czy w przypadku WZW),
• nowotwory złośliwe,
• choroby autoimmunologiczne (SM, RZS, łuszczyca, toczeń rumieniowaty układowy),
• choroby alergiczne w tym astmę czy u pacjentów z otyłością, gdyż u nich nadmiar tkanki tłuszczowej kumuluje witaminę D.

Problem niedoboru witaminy D3 dotyczy znaczącej grupy społeczeństwa, zaś dieta pokrywa z reguły zaledwie 20% zapotrzebowania na tę witaminę, a bez prawidłowej suplementacji nie chroni przed jej niedoborem. Dlatego też suplementacja jest aktualnie zalecana we wszystkich. grupach wiekowych, niezależnie od pory roku, szczególnie z uwagi na zmianę stylu życia (długotrwałe przebywanie w pomieszczeniach, bez właściwej i bezpiecznej ekspozycji na światło słoneczne) i stąd też konieczna jej prawidłowa suplementacja.

Nadal zbyt rzadko u pacjentów wykonuje się badania poziomu witaminy D3 (25 hydroksywitaminy D3) w surowicy krwi (poza grupami ryzyka, tj. u pacjentów z krzywicą, osteomalacją, z zaburzeniami wchłaniania, ze schorzeniami nerek, wątroby, sercowo naczyniowymi, autoimmunologicznymi, nowotworowymi czy leczonymi lekami przeciwpadaczkowymi i glikokortykosteroidami), co dałoby szansę na natychmiastową interwencję względem pacjenta z jej deficytem. Dla przeciętnego dorosłego pacjenta w populacji polskiej poziom witaminy D poniżej 20 ng/ml (<50 nmol/l) określa się jako niedobór i w takiej sytuacji jest bezwzględne leczenie farmakologiczne, zaś wartości pomiędzy 20 a 30 ng/ml stanowią stężenie suboptymalne i mogą zaburzać wchłanianie wapnia, stąd także i w takim przypadku konieczna jest prawidłowa suplementacja. Zgodnie z wytycznymi z 2023 r. u zdrowych osób dorosłych opalających się z odkrytymi przedramionami i nogami przez 30-45 minut w godzinach 10-15, bez filtrów przeciwsłonecznych od maja do końca września, suplementacja cholekalcyferolu nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna. W przypadku niespełnienia tych zaleceń zaleca się suplementację cholekalcyferolu w dawce 1000-2000 IU/dobę (25-50 µg/dobę) przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie. U seniorów powyżej 65. roku życia ze względu na zmniejszoną efektywność syntezy skórnej przez cały rok zaleca się suplementację cholekalcyferolu w dawce 1000-2000 IU/dobę (25-50 µg/dobę), w przeliczeniu na masę ciała i spożycie witaminy D w diecie. W celu zapewnienia optymalnego wchłaniania witaminy D zaleca się przyjmowanie preparatów w trakcie posiłku (witamina rozpuszczalna w tłuszczach), z wyłączeniem produktów wysokobłonnikowych (np. płatki owsiane czy otręby).

Dawkowanie

W sytuacji stwierdzenia u pacjenta niedoboru witaminy D spowodowanego określonym problemem terapię należy stosować zawsze w efektywny sposób, tzn. prowadząc odpowiednio długi czas jej stosowania i w odpowiednich dawkach. Zatem powinno się zalecić przyjmowanie witaminy D co najmniej w okresie 1-3 miesięcy, tak aby osiągnąć optymalne jej stężenie (30-50 ng/ml), a kontrolę stężenia w surowicy 25(OH)D wykonać po 3-4 miesiącach regularnej farmakoterapii oraz okresowo należy ją powtarzać co 6 miesięcy.

Wśród populacji polskiej można rozpoznać (u pacjentów z nadwrażliwością na witaminę D3, z mutacją genów odpowiedzialnych za jej metabolizm bądź przyjmujących długotrwale niedozwolone dawki witaminy D3), choć znacząco rzadziej niż z deficytem, przypadki pacjentów z tzw. hiperwitaminozą D3 (z objawami zaburzeń przewodnictwa nerwowo mięśniowego, osłabienia, senności, zaburzeń żołądkowo-jelitowymi, nadmiernej potliwości, wielomoczu). Dlatego wartości powyżej 100 ng/ml (250 nmol/l) w surowicy krwi zobowiązują do redukcji lub zaprzestania suplementacji do momentu uzyskania docelowego stężenia (czyli stężenie optymalne 30-50 ng/ml, 75-125 nmol/l), a wartości powyżej 200 ng/ml (500 nmol/l) stanowią stężenie toksyczne i pacjenci wymagają interwencji medycznych.

W terapii farmakologicznej nie należy stosować analogów witaminy D (alfacalcidol) w przypadku braku odpowiednich wskazań terapeutycznych, np. w niektórych chorobach wątroby, nerek czy u pacjentów senioralnych z zaburzeniami hydroksylacji witaminy D.

Aktualnie na rynku aptecznym dostępne są preparaty witaminy D w różnej postaci (krople, krople wyciskane z kapsułek twist-off, kapsułki, tabletki). Przy ich wyborze należy uwzględnić odpowiednią dawkę cholekalcyferolu dostosowaną do potrzeb indywidualnego pacjenta (wiek, masa ciała, dieta, ekspozycja na słońce, schorzenia towarzyszące), a także preferencje samego pacjenta w zakresie wygody w stosowaniu (łatwość połykania, walory smakowe) oraz postać leku, co ma wpływ na dostępność biologiczną. Charakter lipofilny witaminy D wskazuje na konieczność jej przyjmowania wraz z posiłkiem lub w postaciach olejowych.