Zaburzenia erekcji – punkt widzenia kardiologa

Zaburzenia erekcji mogą być nie tylko powikłaniem chorób układu sercowo-naczyniowego, ale także ich wczesnym rewelatorem. Mogą być również działaniem niepożądanym niektórych leków kardiologicznych. Tymi zagadnieniami zajmuje się kardioseksuologia. Być może jeszcze ważniejszym zagadnieniem jest bezpieczeństwo leczenia zaburzeń erekcji u pacjentów kardiologicznych.

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego są powszechnym zjawiskiem. Podobnie jak otyłość, nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Najlepiej obecnie poznane są wzajemne zależności pomiędzy występowaniem zaburzeń erekcji a chorób układu sercowo-naczyniowego.

Kardiologia a zaburzenia erekcji

Zaburzenia erekcji (ED, erectile dysfunction) definiowane jako niezdolność do uzyskania i utrzymania wzwodu wystarczającego do odbycia prawidłowego stosunku seksualnego to jedna z najczęstszych dysfunkcji seksualnych u mężczyzn.[1] Wydawać by się mogło, że z technicznego punktu widzenia ED są dolegliwością tyle nieprzyjemną, ile banalną, wręcz „hydrauliczną”. W zdecydowanej większości przypadków zaburzenia erekcji są jednak objawem, a nie chorobą samą w sobie. Przyczyna ED ma charakter organiczny u 70-90% pacjentów, schorzenia przewlekłe dotyczą najczęściej układu sercowo-naczyniowego.[2]

Dane z Cologne Male Survey czy Massachusetts Male Aging Study (MMAS) jednoznacznie wskazują, że podstawowymi czynnikami ryzyka wystąpienia ED u mężczyzn są: wiek, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia erekcji mogą być nie tylko konsekwencją, lecz także rewelatorem chorób układu sercowo-naczyniowego.[3, 4]

Thompson i wsp., analizując historię medyczną mężczyzn bez rozpoznanej wcześniej choroby kardiologicznej, wykazali, iż wystąpienie ED wiąże się z 72% wzrostem względnego ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, 50% wzrostem ryzyka wystąpienia zawału serca, 79% wzrostem względnego ryzyka wystąpienia udaru mózgu oraz 45% wzrostem względnego ryzyka wystąpienia pierwszego w życiu incydentu sercowo-naczyniowego.[5] W badaniu Hodges i wsp. Stwierdzono natomiast, że ED u mężczyzn wcześniej zdrowych z kardiologicznego punktu widzenia wyprzedza średnio o 5 lat pierwszy epizod sercowo-naczyniowy.[6]

Wreszcie w olbrzymiej, bo dotyczącej 12 badań kohortowych i ponad 36 tys. pacjentów metaanalizie, potwierdzono wzrost o 50% ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego u mężczyzn z ED w porównaniu z populacją ogólną oraz 19% wzrost ryzyka zgonu (w porównaniu z mężczyznami bez ED).[7] Nie ulega więc wątpliwości, że należy pytać pacjentów kardiologicznych o ED. Nie wymaga chyba również dodatkowego uzasadnienia idea wyodrębnienia nieformalnej subdyscypliny medycyny – kardioseksuologii.

Kardioseksuologia

Kardioseksuologia to dziecina medycyny, która zajmuje się badaniem związku pomiędzy chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz stosowaniem leków kardiologicznych a jakością życia seksualnego pacjentów. Dostarcza również wiedzy na temat potencjalnego zagrożenia, jakie aktywność seksualna może stanowić dla pacjentów obciążonych kardiologicznie. Warto podkreślić, że schorzenia kardiologiczne nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do aktywności seksualnej. Jest ona uważana za bezpieczną w przypadku:

• dobrze kontrolowanej niewydolności serca (NYHA I-II),
• wywiadu zaburzeń rytmu serca – pod warunkiem ich prawidłowej kontroli,
• u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca:
  – po niepowikłanym zawale mięśnia sercowego, pacjent niezgłaszający dolegliwości podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego – po tygodniu,
  – po planowej przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI, percutaneus caronary interwencion) – po kilku dniach,
  – po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (CABG, coronary artery bypass grafting) lub innych operacjach kardiochirurgicznych (pod warunkiem stabilności zespolenia mostka) – po 6-8 tygodniach.[8]

Przyzwolenie na aktywność seksualną u pacjentów kardiologicznych z zaburzeniami erekcji wiąże się często z prośbą pacjenta o wystawienie recepty na jeden z inhibitorów fosfodiesterazy 5 (PDE5-I), obecnie najskuteczniejszych i najczęściej stosowanych leków w terapii ED. W Polsce są zarejestrowane: sildenafil, wardenafil, awanafil i tadalafil. Ten ostatni wyróżnia się najdłuższym czasem działania (T1/2 do 17,5 h, czas działania do 36 h), brakiem interakcji z jedzeniem oraz brakiem aktywnych metabolitów.[9-11] Warto więc zastanowić się, czy łączenie tadalafilu z lekami kardiologicznymi jest bezpieczne.

Tadalafil a leki kardiologiczne

Nie wydaje się, aby jakikolwiek standardowy obecnie układ farmakoterapeutyczny stosowany w chorobach układu krążenia mógł wchodzić w ważne z klinicznego punktu widzenia interakcje z tadalafilem. Wyjątek stanowią nitraty – jest to jednak interakcja powszechnie znana, wspólna dla wszystkich PDE5-I, a stosowanie nitratów w ostatnich latach znacznie straciło na popularności (ograniczone miejsce w wytycznych). Jednocześnie warto zaznaczyć, iż nie stwierdzono dotychczas istotnych klinicznie interakcji tadalafilu z lekami przeciwpłytkowymi, przeciwkrzepliwymi, antyarytmicznymi czy hipolipemizującymi. Badania przeprowadzone z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stosujących leki hipotensyjne (≥ 2) nie wykazały również istotnego wzrostu ryzyka wystąpienia hipotonii ortostatycznej.[12, 13] Metaanalizy badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania tadalafilu u pacjentów kardiologicznych wykazują również, że ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych jest porównywalne z placebo. Istnieją również doniesienia na temat korzystnego wpływy tadalafilu na funkcję komórek śródbłonka.[14, 15] Należy jednak pamiętać, że zgodnie z ChPL leków zawierających tadalafil jego stosowanie jest przeciwwskazane m.in. w ciągu 90 dni po zawale mięśnia sercowego i w ciągu 6 miesięcy po udarze mózgu.

Na problem zaburzeń erekcji u pacjentów kardiologicznych warto jednak również spojrzeć z drugiej strony. Nawet 20% przypadków ED u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może być związane z działaniami niepożądanymi stosowanych leków hipotensyjnych.[16]

Jeśli ED wystąpi do 4 tygodni od wdrożenia (lub modyfikacji) leczenia hipotensyjnego, zmiana stosowanego schematu terapii może okazać się wystarczającą i skuteczną interwencją. Tym bardziej więc warto rozmawiać z pacjentami o problemie ED – przecież mogą się one stać przyczyną rezygnacji z leczenia o udowodnionym pozytywnym wpływie na rokowanie pacjentów kardiologicznych.[17] Do tego zdecydowanie nie możemy dopuścić.

Podsumowanie

Zaburzenia erekcji są powszechnym problemem. Dotyczą zwłaszcza mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym i/lub cukrzycą, a ich wystąpienie może zapowiadać ciężki, a nawet śmiertelny w skutkach epizod sercowo-naczyniowy. U części pacjentów ED mogą być efektem niepożądanym farmakoterapii i przez to wskazaniem do modyfikacji, ale nie zaprzestania leczenia. Schorzenia układu sercowo naczyniowego nie stanowią natomiast, pod warunkiem ich dobrej kontroli, bezwzględnego przeciwwskazania do aktywności seksualnej, a leki stosowane w ED są dla pacjentów kardiologicznych bezpieczne. W temacie kardioseksuologii jest więc wiele mitów, niedomówień i nieporozumień, które należy wyjaśniać. Warto o tym rozmawiać.