Postępowanie terapeutyczne w przypadku ran ostrych i przewlekłych – cz. 2

Jakość i szybkość gojenia rany zależą od trzech czynników: odpowiedniego oczyszczenia, utrzymania wilgotnego środowiska w ranie i ochrony przed zakażeniem. Zastosowanie odpowiedniego antyseptyku to pierwszy krok w opatrywaniu i leczeniu ran.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR)

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) oraz międzynarodowego konsensusu dotyczącego postępowania z ranami trudno gojącymi się najważniejsze jest zapobieganie tworzeniu się biofilmu przez odpowiednią higienę. Rany niezakażone, czyli w fazie kontaminacji, kolonizacji i kolonizacji krytycznej, należy regularnie monitorować i oczyszczać. Pomocne w tym procesie jest przemywanie ran lawaseptykami z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej i surfaktantu, np. oktenidyna (OCT) z etyloheksylogliceryną, poloksamer lub betaina z poliheksanidem (PHMB)^[3].

Preparaty o działaniu odkażającym rany należy stosować:

• przed użyciem preparatów przyspieszających gojenie;
• przed zabezpieczeniem rany opatrunkiem i przy każdej jego zmianie;
• przed użyciem maści z antybiotykiem o działaniu miejscowym (jeżeli jest zalecona przez lekarza), ponieważ to zapewni szersze działanie odkażające (także p/grzybicze).

Preparaty stosowane w leczeniu ran

W odróżnieniu od klasycznych lawaseptyków działających wyłącznie w sposób fizyczny, antyseptyki będące produktami leczniczymi działają w sposób farmakologiczny, metaboliczny i/lub immunologiczny^[1]. W celu odkażania ran i zwalczaniu oznak infekcji stosujemy leki odkażające o potwierdzonej skuteczności przeciwdrobnoustojowej w określonym czasie.

Spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej antyseptyku powinno być jak najszersze i obejmować bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, grzyby, przetrwalniki bakteryjne – drobnoustroje i ich formy najczęściej izolowane z ran^[4].

Cechy idealnego antyseptyku

• niska cytotoksyczność,
• szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej (w tym przeciwgrzybiczej)^[4],
• skuteczność wobec biofilmu,
• brak bólu, szczypania, pieczenia przy aplikacji,
• brak zaburzania procesu gojenia,
• brak barwy,
• brak stymulacji narastania oporności, nawet przy długotrwałym stosowaniu,
• wykazywanie zgodności z materiałami i substancjami zawartymi w opatrunkach specjalistycznych,
• stabilność przy zmianie pH i obciążeniu białkiem^[4].

Wysoka biozgodność preparatu antyseptycznego oznacza szerokie spektrum działania przy niskiej cytotoksyczności. Spośród powszechnie stosowanych antyseptyków najwyższym indeksem biozgodności charakteryzuje się dichlorowodorek oktenidyny^{[1, 4]}.

Dichlorowodorek oktenidyny (oktenidyna) jest jednym z najpowszechniej stosowanych antyseptyków. Jego mechanizm działania polega na oddziaływaniu ze strukturami ściany i błony komórkowej poprzez łączenie z ujemnie naładowanymi kwasami tłuszczowymi, prowadząc do uszkodzenia powłok komórkowych i w efekcie śmierci mikroorganizmu. Spektrum działania oktenidyny obejmuje bakterie Gram-dodatnie ( w tym MRSA, VRSA, ORSA, VRE) Gram-ujemne, formy wegetatywne, grzyby, wirusy oraz pierwotniaki. Ponadto wykazuje skuteczność wobec biofilmu wytwarzanego m.in. przez P. aeruginosa, S. aureus (w tym MRSA), A. baumani (w tym MDR)^[1].

W leczeniu ran stosuje się połączenie roztworu 0,1% chlorowodorku oktenidynę z 2% fenoksyetanolem. Takie roztwory wykazują dobrą penetrację tkankową, nadają się do lecenia ran ostrych, pourazowych, zakażonych, skolonizowanych przez MRSA i MDRO^{[1, 4]}. Są pierwszym wyborem przy podejrzeniu zakażenia MDRO oraz w profilaktyce SSI^[1].

Przeciwwskazaniem do stosowania są rany i okolice, z których nie da się wypłukać roztworu (przeciwwskazane do płukania otrzewnej, przetok i in.). Nie należy jej również stosować w głębokich ranach ostrych, kłutych, kąsanych, postrzałowych. Oktenidyny nie należy stosować w okolicy oczu^[4], ani łączyć z preparatami zawierającymi powidon jodu^[1].

Nie stwierdzono oporności klinicznej drobnoustrojów na oktenidynę^[1].

Oktenidyna osiąga całkowity efekt biobójczy po 1 minucie, wykazuje również przedłużony (rezydualny) efekt terapeutyczny trwający do 48 h^[2].

W połączeniu z fenoksyetanolem oktenidyna działa najszybciej (już po 15 sekundach ekspozycji)^[2]. Skuteczność oktenidyny wykazano zarówno wobec bakterii planktonowych, jak i w formie biofilmu, w tym tworzonego przez gronkowca złocistego oraz pałeczkę ropy błękitnej[3].

Antyseptyki niezalecane w leczeniu ran

• mleczan etakrydyny – zaburza gojenie rany, wykazano właściwości cytotoksyczne i mutagenne, wywołuje reakcje alergiczne, indukuje wzrost oporności i promuje namnażanie P. aeruginosa^[2], nie powinien być stosowany długotrwale ponieważ wywołuje odczyny alergiczne, ze względu na charakterystyczną, żółtą barwę może brudzić odzież;
• chlorheksydyna – powoduje koagulację białek, hamowanie enzymów, upośledzając naturalną odpowiedź przeciwbakteryjną, wykazuje silną toksyczność a jej stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej^[2];
• woda utleniona – uszkadza prawidłową ziarninę, jest silnie cytotoksyczna^[2], ma ograniczone działanie przeciwdrobnoustrojowe w wyniku czego nie jest skutecznym środkiem w odkażaniu ran i nie chroni przed infekcją, działa drażniąco, uczucie szczypania i pienienie preparatu jest mylnie odbierane za skuteczne działanie, uszkadza makrofagi i neutrofile w okolicy rany w wyniku czego spowalnia proces gojenia rany;
• nadmanganian potasu – uszkadza prawidłową ziarninę, silnie cytotoksyczny^[2], trwale barwi skórę;
• barwniki antyseptyczne – gencjana, zieleń brylantowa etc. – wąskie spektrum działania, niska skuteczność, odbarwiają skórę uniemożliwiając ocenę rany;
• spirytus salicylowy – ma silne działanie drażniące, powoduje odwodnienie skóry i tkanek, znacznie przesusza ranę i wydłuża proces gojenia;
• antybiotyki stosowane miejscowo – nie spełniają kryterium dobrego antyseptyku!

***

CZYTAJ TEŻ:

Postępowanie terapeutyczne w przypadku ran ostrych i przewlekłych – cz. 1