Wiosna alergologa, czyli pacjent w sezonie

autorka: dr n. med. Iwona Komorowska-Kulińska
specjalista pediatrii i alergologii

Leczenie przeciwalergiczne ma sens, jeśli jest wdrożone odpowiednio wcześnie, tzn. ok. 2 tygodnie przed spodziewanym sezonem pylenia. Moi pacjenci są wyczuleni, że sezon sezonowi nierówny. Zalecam uważne wysłuchiwanie informacji dla alergików, czy odwiedzanie przyjaznych serwisów typu www.alergen.info.pl, gdzie mamy najbardziej wiarygodne komunikaty pochodzące z Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych czy Odetchnijspokojnie.pl. Ważne jest również miejsce, gdzie przebywa pacjent w czasie, gdy ma objawy. W obecnych czasach nie jest przecież problemem częsta migracja i zmiany stref klimatycznych.

Wywiad w medycynie to zawsze połowa sukcesu. Winien być zebrany z należytą starannością. Od tego zależy zaplanowanie panelu dalszych badań i wyłonienie związku przyczynowo-skutkowego z danym alergenem. A to już klucz do postawienia prawidłowej diagnozy, a co za tym idzie – wdrożenia właściwego leczenia. Ogólnie powinniśmy zwrócić uwagę na objawy: oczne, nosowe, oddechowe i skórne. Nos to nie tylko element naszej twarzy, to początek drogi oddechowej. Coraz częściej mówimy o wspólnej chorobie dróg oddechowych. To właśnie tutaj zaczyna się niejako ścieżka odpowiedzi immunologicznej w odpowiedzi na atak patogenu: bakterii, wirusa czy alergenu. Jakie objawy powinny nas zaniepokoić? Zawsze pytam, co dominuje: świąd nosa, napadowe kichanie, wodnista wydzielina czy blokada nosa? Czy objawy nasilają się przy kontakcie z konkretnym alergenem, np. przy koszeniu trawy?

Objawy oddechowe: uczucie braku tchu, ciężaru na klatce piersiowej, świszczący oddech, suchy napadowy kaszel. Pytamy o porę występowania kaszlu, kiedy dominuje: w dzień czy w nocy, tuż po zaśnięciu czy może nad ranem? Czy pewne sytuacje życiowe, jak wysiłek fizyczny, zapachy, zmiany temperatury otoczenia indukują jego wystąpienie? A może typowe dla danego pacjenta są przewlekające się infekcje z katarem „schodzącym” w dół, bez gorączki, o pewnej sezonowości, np. w kwietniu. Mając na uwadze możliwości alergii krzyżowych, warto podpytać również o objawy ze strony przewodu pokarmowego. Pacjent uczulony na brzozę może (choć nie musi) mieć objawy zespołu alergii jamy ustnej po spożyciu najczęściej surowego jabłka, marchewki.

Manifestacja kliniczna zaburzeń powierzchni oka, czyli „czerwone oko” – tu objawy również o szerokim spektrum. Świąd najczęściej jest wykładnikiem alergii. Objawy typu: pieczenie, łzawienie, zmiany skórne powiek nakazują myśleć nie tylko o alergii, ale również o chorobach infekcyjnych, autoimmunologicznych, zaburzeniach filmu łzowego. Ból oka powinien skłonić do pilnej konsultacji okulistycznej. W sezonowym alergicznym zapaleniu spojówek podstawą są zimne okłady, zakaz pocierania mimo intensywnego świądu. Pocieranie indukuje niejako degranulację komórek tucznych i dalsze uwalnianie mediatorów reakcji alergicznej odpowiedzialnych za w/w objawy. Grupą leków OTC w alergii ocznej są kromony, leki starej generacji do stosowania 4x/dobę. Brak poprawy po leczeniu zaordynowanym niejako przez samego pacjenta w porozumieniu z farmaceutą winien skłonić chorego do porady specjalistycznej. Alergolodzy dysponują sporą grupą leków okulistycznych przeciwalergicznych. Gdy jednak nie obserwuję poprawy klinicznej i rozważam możliwość zastosowania preparatów sterydowych, zawsze odsyłam takiego pacjenta do okulisty.

W leczeniu alergologicznym od dawna dominują trzy zasady:

• eliminacja alergenu,


• farmakoterapia,


• immunoterapia.

Unikać alergenu może sam pacjent, choć w sezonie jest to uciążliwe i prawie niemożliwe. Kto z nas chciałby siedzieć w zamkniętym pomieszczeniu w słoneczny, wietrzny dzień, zamiast oddychać spokojnie i czerpać z życia? Wszystkie z w/w objawów wybitnie pogarszają jakość życia, co przekłada się na codzienne obowiązki zawodowe, efektywność, naukę, relacje z otoczeniem, absencję w pracy. Sezon traw nakłada się np. na okres sesji studenckich, gdzie dobra jakość wzroku, drożny nos są podstawą w zgłębianiu wiedzy. Płukanie nosa, zimne okłady na gałki oczne, wypłukiwanie alergenów z powierzchni oka to proste techniki do stosowania przez pacjenta. Zatem, jeśli pacjent nie jest „pierwszorazowym” alergikiem, warto przygotować się wcześniej do sezonu i zażyć zalecone leki, aby zminimalizować objawy i łatwiej „przeżyć” sezon. Dlatego właśnie nie wolno lekceważyć objawów alergicznych i leczyć się „na własną rękę”. Po leki OTC winniśmy sięgać jedynie doraźnie – dla złagodzenia pierwszych dokuczliwych objawów lub na wypadek braku leków, np. przeciwhistaminowych zaordynowanych przez lekarza prowadzącego. Objawy zwłaszcza nawracające sezonowo wymagają diagnostyki.

Najczęściej na plan pierwszy wysuwają się:

• skórne testy punktowe,


• oznaczenie alergenowo swoistych IgE z krwi pacjenta,


• spirometria,


• wymaz z nosa na obecność eozynofilii.

Oprócz wywiadu w badaniu klinicznym pacjenta również można wychwycić sporo cech wskazujących na toczący się proces alergiczny, np. ocena śluzówek nosa w rynoskopii przedniej. Po wywiadzie, badaniu fizykalnym i diagnostyce pora na farmakoterapię – najlepiej zaordynowaną przez lekarza; leki przeciwhistaminowe II generacji, sterydy donosowe, leki krótko działające rozszerzające oskrzela, sterydy wziewne. Pacjent winien być odpowiednio wyedukowany o dozowaniu, technice podania, liczbie dawek, czasie, okolicznościach, kiedy zastosować lek, ewentualnych interakcjach. Nawet najlepiej dobrana farmakoterapia przyczynowo nie leczy alergii. Jedyne takie leczenie to immunoterapia, czyli potocznie – odczulanie. Jej celem jest wywołanie tolerancji na dany alergen poprzez stopniowe jego podawanie we wzrastających dawkach. Niezwykle ważną cechą immunoterapii jest jej aspekt prewencyjny, czyli zapobieganie. Zapobieganie rozwojowi astmy oskrzelowej – alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa 8-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju tej choroby czy też zapobieganie rozwojowi nowych uczuleń u pacjentów już uczulonych. Najlepszy kandydat do immunoterapii to ten z alergicznym zapale- niem błony śluzowej nosa z uczuleniem monowalentnym, tj. na jeden alergen i taki, który nie rozwinął jeszcze astmy oskrzelowej. Leczenie się na „własną rękę”, sięganie przewlekle po leki OTC, które działają jedynie objawowo, opóźnia pierwszą wizytę u specjalisty. Najczęściej pacjenci, którzy się zgłaszają, prezentują już alergie wieloważne (na wiele alergenów), współistniejącą astmę. Taki pacjent w dobie rozwoju nauki, praktycznego wykorzystania profilowania alergenowego, nie jest pacjentem przekreślonym do immunoterapii, ale na pewno pochłaniającym więcej czasu na diagnostykę, leczenie. Dopiero pełne uzyskanie kontroli choroby w przypadku astmy oskrzelowej pozwala na bezpieczną immunoterapię. Jest ona dostępna w formie iniekcyjnej, podjęzykowej i doustnej. Oprócz korzyści z niej płynących musimy również pamiętać o zagrożeniach, które niesie. Najgroźniejsze z nich to wstrząs anafilaktyczny. Anafilaksja może zdarzyć się również w naturze. Właśnie wiosną ruszają do lotu owady błonkoskrzydłe. Układowa reakcja alergiczna po użądleniu może zdarzyć się każdemu i może mieć różną eskalację ciężkości – od objawów skórnych, przez płucne, krążeniowe i pokarmowe zależnie od grupy wiekowej: dorośli versus dzieci. Lek ratujący życie w reakcji anafilaktycznej to adrenalina. Pacjent powinien być odpowiednio wyedukowany przez lekarza, w jakiej sytuacji i w jaki sposób przyjąć ten lek, aby uniknąć śmierci.

Wiosna niesie nadzieję, świat budzi się do życia. Niech obudzą się i alergicy, ale niezbyt późno. A kiedy sezon przeminie proszę nie zapaść w sen do... kolejnej wiosny. Wytrawni specjaliści czekają!