Leczenie jaskry – nowe możliwości terapeutyczne

autorka: dr n. med. Małgorzata Iwanejko
Wrocławskie Centrum Okulistyczne

Jaskra to choroba przewlekła charakteryzująca się postępującym i nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, a co za tym idzie pola widzenia, co w konsekwencji skutkuje pogorszeniem jakości życia. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) neuropatia jaskrowa jest najczęstszą przyczyną nieodwracalnej utraty widzenia i drugą po zaćmie przyczyną ślepoty. Prognozuje się, że do 2020 r. liczba chorych na jaskrę wyniesie ok. 79 mln.

Patomechanizm jaskry jest złożony i nie do końca poznany. Liczne wieloośrodkowe badania kliniczne potwierdziły jednak znaczenie obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego jako czynnika zmniejszającego ryzyko progresji we wszystkich postaciach jaskry. W przypadku jaskry wczesnej należy dążyć do minimum 20-proc. obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego w stosunku do wartości wyjściowych, w jaskrze średniozaawansowanej – 30-proc., a w zaawansowanej poziom obniżenia ciśnienia często musi być większy, aby zahamować postęp choroby. Innymi słowy – im bardziej zaawansowana neuropatia jaskrowa, tym bardziej radykalne powinno być obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Spadek owego ciśnienia uzyskuje się obecnie poprzez leczenie farmakologiczne, laserowe i chirurgiczne. Mimo dostępu do wielu metod leczenia terapia miejscowa kroplami przeciwjaskrowymi pozostaje nadal w wielu przypadkach leczeniem pierwszego rzutu. Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Okulistycznego (EGS) rekomendowanym leczeniem jest monoterapia. Największy potencjał hipotensyjny wykazują prostaglandyny/prostamidy, następnie nieselektywne beta-blokery, alfa-adrenergiczni agoniści, selektywne beta-blokery i inhibitory anhydrazy węglanowej. EGS zaleca, aby wybierając pierwszy lek dla pacjenta, uwzględnić przede wszystkim konieczny stopień obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, miejscowy i ogólny stan zdrowia pacjenta, koszty leczenia i jakość życia. Ze względu na wysoką skuteczność obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego, bezpieczeństwo i wygodę pod postacią stosowania raz dziennie – najczęściej wybierane jako leki pierwszego rzutu nadal pozostają analogi prostaglandyn/prostamidy.

Gdy terapia wybranym lekiem okaże się niewystarczająca i nie udaje się uzyskać docelowego ciśnienia lub preparat nie jest tolerowany, zaleca się zmianę leku, który może być stosowany w monoterapii lub dołączenie drugiego preparatu. Glaukomatolodzy rekomendują stosowanie preparatów złożonych zamiast terapii wielolekowej. Według EGS preparaty złożone cechują się bardzo dobrą skutecznością i bezpieczeństwem. Stosowanie dwóch substancji w oddzielnych opakowaniach nasila ryzyko zwiększania się dolegliwości miejscowych związanych najczęściej z obecnością środków konserwujących. Może również wpłynąć istotnie na współpracę ze strony pacjenta, jego wytrwałość i systematyczność w stosowaniu zaleceń.

Rozpatrując powyższe aspekty, leki złożone wydają się idealnym wyborem dla osiągnięcia celu w postaci skutecznej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego. Preparaty złożone oparte na połączeniu timololu z prostaglandyną/prostamidem lub inhibitorem anhydrazy węglanowej zostały przebadane na dużych grupach pacjentów i od wielu lat cieszą się zasłużenie dobrą opinią wśród okulistów.

Następną niezmiernie istotną kwestią jest zadowolenie i jakość życia pacjenta chorego na jaskrę. Wielokrotne pobieranie leku z opakowania może spowodować jego wtórne zakażenie mikroorganizmami, a podanie takiego leku bezpośrednio na gałkę oczną stwarza potencjalne ryzyko zakażeń bakteryjnych, co w efekcie może doprowadzić do poważnych uszkodzeń oka, które wymagają dodatkowego specjalistycznego leczenia okulistycznego. Aby temu zapobiec, producenci wprowadzają do kropli okulistycznych środki konserwujące, które zapewniają jałowość preparatu także w trakcie jego stosowania.

Najczęściej stosowanym konserwantem jest chlorek benzalkonium (BAK). Działa on bakteriobójczo zarówno na bakterie Gram-dodatnie jak i Gram-ujemne, hamuje również rozwój wirusów i grzybów. Mimo tych pozytywnych aspektów oraz tego, że jest najstarszym i najlepiej poznanym środkiem konserwującym dodawanym do kropli okulistycznych, stosowanie go systematycznie przez kilka miesięcy wywiera negatywny wpływ na oko. Dowiedziono, że toksyczne działanie BAK-u jest zależne od kumulacji dawki, a więc ma to szczególnie znaczenie u pacjentów przewlekle leczonych z powodu jaskry. W tych przypadkach nawet niskie stężenie konserwantu, ale stosowane przez długi czas, powoduje odległe w czasie zaburzenia powierzchni oka. Nabiera to szczególnego znaczenia u pacjentów, u których progresja choroby wymaga zmiany monoterapii na politerapię. Krople przeciwjaskrowe, szczególnie te zawierające BAK, w różnym stopniu podrażniają gałkę oczną, powodując zaczerwienienie, pieczenie, łzawienie, uczucie ciała obcego i dyskomfortu. Badania naukowe in vivo i in vitro potwierdziły, że konserwanty wykazują działanie toksyczne na rogówkę, spojówkę oraz film łzowy. BAK działa podobnie jak detergent, rozpuszczając warstwę lipidową filmu łzowego, co powoduje jego zwiększone parowanie i niestabilność. Istnieją doniesienia mówiące o rozpuszczaniu przez BAK kolejnej składowej filmu łzowego, mianowicie warstwy mucynowej odpowiedzialnej za nawilżenie powierzchni oka. Długotrwałe stosowanie preparatów ze środkiem konserwującym wiąże się istotnie z występowaniem objawów przewlekłego suchego oka. Ponadto BAK wykazuje działanie immunoalergiczne, może nasilać lub indukować objawy alergii. Częstymi dolegliwościami, jakie zgłaszają pacjenci przyjmujący przewlekle krople na jaskrę, są zaczerwienienie oczu, dyskomfort, ból, świąd. Chroniczne zaburzenie powierzchni oka osłabia naturalne mechanizmy naprawcze, u takich pacjentów obserwuje się dłuższą rekonwalescencję po okulistycznych zabiegach chirurgicznych, a odstawienie kropli przed zabiegiem, co pozwoliłoby na odpowiednie przygotowanie tkanek oka, jest praktycznie niemożliwe.

Z myślą o chorych stosujących leki przeciwjaskrowe, u których obserwuje się zaburzenia powierzchni oka, wprowadzono leki bez konserwantów. Obecnie są szeroko dostępne, zarówno prostaglandyny/prostamidy, jak i preparaty złożone takie jak dorzolamid z tymololem. Leki wolne od konserwantów dostępne są pod postacią minimsów lub w butelkach o specjalnej konstrukcji z systemem podawania kropli, tak aby pozostała część leku pozostała nadal jałowa. W przypadku wystąpienia zadrażnienia powierzchni oka, szczególnie u pacjentów stosujących wiele lat tradycyjne krople, EGS rekomenduje wdrożenie preparatów wolnych od BAK, ponieważ redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego jest porównywalna, a stan rogówki i spojówki lepszy niż po preparatach zawierających konserwant. Mniej działań niepożądanych wpływa również pozytywnie na lepszą współpracę na linii lekarz-pacjent i stosowanie się do zaleceń lekarskich.

Piśmiennictwo:
1. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego – Leczenie Jaskry (Aktualizacja 2017).
2. Misiuk-Hojło M, Pyziak A. Kluczowe aspekty decydujące o wyborze leku złożonego w terapii neuropatii jaskrowej – teoria i praktyka. OphthaTherapy. Terapie w okulistyce. Suplement 2015: 1:9-14.
3. Brennan N, Dehabadi MH, Nair S, Quartilho A, Bunce C, Reekie I, Obikpo R. Efficacy and safety of bimatoprost in glaucoma and ocular hypertension in non-responder patients. Int J Ophthalmol. 2017 Aug 18;10(8):1251-1254. doi: 10.18240/ijo.2017.08.11. eCollection 2017.
4. Kim SH, Lee EJ, Han JC, Sohn SW, Rhee T, Kee C. The Effect of Diurnal Fluctuation in Intraocular Pressure on the Evaluation of Risk Factors of Progression in Normal Tension Glaucoma. 2016 Oct 24;11(10):e0164876. doi: 10.1371/journal.pone.0164876. ECollection 2016.
5. Glaucoma: diagnosis and management. National Guideline Alliance (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2017 Oct. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines.
6. Malik A, Claoué C. Transport and interaction of cosmetic product material within the ocular surface: beauty and the beastly symptoms of toxic tears. Cont Lens Anterior Eye. 2012 Dec;35(6):247-59. doi: 10.1016/j.clae.2012.07.005. Epub 2012 Aug 11. Review.
7. Datta S, Baudouin C, Brignole-Baudouin F, Denoyer A, Cortopassi GA. The Eye Drop Preservative Benzalkonium Chloride Potently Induces Mitochondrial Dysfunction and Preferentially Affects LHON Mutant Cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Apr 1;58(4):2406 2412. doi: 10.1167/iovs.16-20903.