Atopowe zapalenie skóry AZS

autorka: lek. med. Dorota Bystrzanowska
specjalista dermatolog

W miarę dojrzewania dziecka objawy często łagodnieją, jednak istnieje możliwość występowania, a nawet nasilania się choroby u osób dorosłych. W populacji osób dorosłych częściej chorują kobiety niż mężczyźni i częściej rasy kaukaskiej i żółtej, zdecydowanie większość dotyczy osób z rejonów uprzemysłowionych niż wiejskich.

Przyczyny choroby są złożone i składają się na nie między innymi czynniki środowiskowe (alergeny wziewne i pokarmowe, stres, zaburzenia psychosomatyczne), czynniki genetyczne i zaburzenia procesów immunologicznych.

Wraz z AZS współistnieje u części chorych astma oskrzelowa lub katar sienny albo nawrotowe zapalenie spojówek.

Najbardziej charakterystyczną cechą atopowego zapalenia skory jest świąd skóry, nasilający się w sytuacjach stresowych, po spoceniu się skory, po ciepłej kąpieli, ale występujący też samoistnie z bardzo różnym nasileniem.

Kolejne charakterystyczne cechy AZS to typowa lokalizacja i wygląd zmian (w zależności od wieku chorych). U starszych dzieci i dorosłych zajęte zmianami chorobowymi są zgięcia łokciowe i kolanowe, szyja, twarz. Skóra chorych jest szalenie sucha, łuszcząca się z widocznymi przeczosami po drapaniu, nierzadko nadkażona bakteryjnie. Typową cechą jest biały dermografizm.

W zależności od nasilenia zmian chorobowych chorzy wymagają rożnego postępowania terapeutycznego. Niezmiennie jednak i niezależnie od nasilenia zmian podstawą leczenia pozostaje odpowiednia pielęgnacja, czyli regularne stosowanie emolientow. I to zarówno do mycia, jak i do nawilżania skóry.

Pacjenci z AZS nie powinni kąpać się w wannie w ciepłej wodzie, a brać tylko krótki, letni prysznic. Skóra po kąpieli musi być dobrze, ale delikatnie osuszona, a natychmiast po kąpieli należy nałożyć emolient.  Ważne, aby stosować odpowiedni preparat zawierający kwasy omega 369 (NNKT), aby był formułą pozbawioną parabenów, barwników, substancji zapachowych, SLES i SLS, o zrównoważonym Ph.

Regularna pielęgnacja z użyciem właściwych emolientow zasadniczo poprawia skuteczność terapii i przyczynia się do utrzymania remisji AZS uzyskanej w trakcie leczenia kortykosteroidami.

Jeśli konieczne jest użycie kortykosterydów, to najbardziej właściwe jest ich stosowanie naprzemienne z emolientami, co pozwala na  zmniejszenie ilość stosowanych kortykosteroidów w trakcie zaostrzenia AZS, a także zmniejsza ryzyko wyprysku z podrażnienia u pacjentów z i bez AZS.

Jeśli zmiany o charakterze AZS wymagają leczenia, to podstawą leczenia zmian zapalnych jest stosowanie miejscowych glikokorytkosterydów, np. pirośluzanu mometazonu (steroidu o średniej sile działania). Istotną sprawą jest dobranie odpowiedniej siły preparatu steroidowego do stopnia nasilenia zmian zapalnych. Równie ważna jest długość stosowania produktu leczniczego i stopniowe zmniejszanie siły działania oraz częstości stosowania w miarę poprawy stanu skóry. Konieczne jest równoczesne stosowanie emolientow. Jako że choroba często dotyczy małych  dzieci, ważne aby zalecony produkt miał odpowiednią rejestrację. Istotny jest też termin przydatności do użycia od momentu otwarcia opakowania (leczenie często trwa kilka dni i potem następuje przerwa do czasu kolejnego zaostrzenia zmian). Dużym problemem jest też odpowiednia edukacja rodziców czy samych pacjentów odnośnie ilości stosowanego produktu z glkokortykosterydem. Dla ułatwienia powyżej tabela z FTU (jednostka opuszka palca).

***

Okiem farmaceuty

Zamieszczony w niniejszym numerze „Farmacji Praktycznej” artykuł nt. atopowego zapalenia skóry (AZS) w sposób jasny i zwięzły przedstawia podstawowe informacje w zakresie występowania, przyczyn powstawania, objawów oraz leczenia AZS. Pokazuje także, jak bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na postępowanie terapeutyczne, które w zależności od stopnia nasilenia choroby ulega zmianie (patrz: diagram „stopnie AZS i sposób leczenia”).

autorka: mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
Centrum Informacji o Lekach,
www.leki-informacje.pl

Do postępowania podstawowego w AZS zalicza się edukację pacjentów, profilaktykę i przywracanie zaburzonych funkcji bariery naskórkowej za pomocą całkowitej terapii emolientowej. W przypadku nasilenia zmian chorobowych, tzn. przy łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej atopii, oprócz regularnego stosowania emolientów zaleca się miejscowe leczenie przeciwzapalne z zastosowaniem glikokortykosteroidów o różnej sile działania lub/i inhibitorów kalcyneuryny. Natomiast pacjenci z AZS, którzy nie poddają się miejscowemu leczeniu ww. lekami, mogą wymagać leczenia fototerapią lub lekami immunosupresyjnymi.

1. Opieka farmaceutyczna nad pacjentami z AZS
Ze względu na to, że AZS jest schorzeniem występującym coraz częściej, zarówno u niemowląt i małych dzieci, jak i u dorosłych, a liczba preparatów przeznaczonych do stosowania w tej chorobie coraz większa, farmaceuta odgrywa ważną rolę, zarówno w edukacji chorego w zakresie prawidłowej pielęgnacji skóry i stosowania odpowiednich emolientów, jak i w zakresie właściwego stosowania leków zleconych przez lekarza. Powinien także znać główne cele terapii AZS i wiedzieć, w jaki sposób może pomóc pacjentowi w ich osiąganiu.

Bardzo ważne jest, aby farmaceuta przed poleceniem preparatów wydawanych bez recepty (emolientów, glikokortykosteroidów, leków przeciwhistaminowych) stwierdził, czy u danego pacjenta samoleczenie jest wskazane i poinformował go, kiedy powinien zasięgnąć porady lekarskiej. Jeżeli chodzi o występowanie AZS u małych dzieci (poniżej 2 lat) to w przypadku podejrzenia, że dziecko może chorować na AZS, farmaceuta powinien od razu zalecić wizytę u lekarza, którzy wskaże właściwe postępowanie terapeutyczne. Udzielając porad, farmaceuta powinien pamiętać o tym, aby przede wszystkim informować o właściwej aplikacji emolientów i leków w postaci maści oraz kremów, a także o możliwych reakcjach niepożądanych, jakie mogą wystąpić. Farmaceuta powinien także pamiętać, że w przypadku braku poprawy po zastosowanym leczeniu oraz w przypadku zaostrzenia się objawów AZS pacjent musi zostać skierowany do lekarza.

2. Cele leczenia
Celami leczenia w AZS jest przede wszystkim zmniejszenie objawów (świądu i zapalenia skóry) oraz zapobieganie pogorszeniu zmian skórnych. Trzeba być świadomym, że leczenie AZS jest złożone i trudne, a polega głównie na dostarczeniu skórze substancji niezbędnych do jej prawidłowego funkcjonowania, odbudowie bariery naskórkowej, ograniczeniu stanu zapalnego skóry, zwalczaniu nadkażeń oraz eliminacji alergenów i niekorzystnych czynników środowiskowych, które mogą zaostrzać przebieg choroby. Do tych niekorzystnych czynników zaliczamy niektóre pokarmy, ciepło, pot, suche powietrze, stres lub lęk, gwałtowne zmiany temperatury, ekspozycję na niektóre substancje chemiczne lub środki czystości, w tym mydła, perfumy, kosmetyki, wełnę, sztuczne włókna, kurz, piasek i dym papierosowy. Należy pamiętać, że leczenie AZS musi być dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta.

3. Dobrze nawilżona skóra
Jak już pisaliśmy powyżej, terapia podstawowa AZS to edukacja, profilaktyka i przywracanie zaburzonych funkcji bariery naskórkowej za pomocą całkowitej terapii emolientowej. Na rynku od wielu lat pojawiają się coraz to nowe preparaty przeznaczone do pielęgnacji skóry atopowej. Ich skład i działanie często są pacjentom mało znane. Często także pacjent nie ma rozeznania, które emolienty są dla niego odpowiednie. Dlatego należy pamiętać, że w doborze emolientów bardzo ważne jest indywidualne podejście do pacjenta i uwzględnienie, które preparaty były wcześniej stosowane, jaka była na nie reakcja, czy od tamtego czasu stan skóry się pogorszył i czy pacjent dostał wskazówki od lekarza dotyczące codziennej pielęgnacji skóry.
Bardzo dobre efekty w rekonstrukcji lipidów uszkodzonej bariery naskórkowej w AZS można uzyskać, stosując tzw. aktywne emolienty, tj. mieszaninę tłuszczów występujących fizjologicznie w warstwie rogowej skóry, tj. ceramidy, wolne kwasy tłuszczowe i cholesterol. Ważne jest, aby poinformować pacjenta, że trwała poprawa czynności skóry następuje dopiero po 2-4 tygodniach systematycznego leczenia aktywnymi emolientami, co jest związane z fizjologicznym procesem różnicowania się naskórka, którego końcowym produktem jest obfitująca w błony lipidowe warstwa rogowa.
Duże znaczenie w miejscowym leczeniu AZS ma stosowanie nowoczesnych emolientów z agonistami dla receptorów proliferatorów peroksysomów (PPAR). Są to wysokonienasycone kwasy tłuszczowe, niektóre flawonoidy, które wywierają działanie przeciwzapalne.
Ważnym elementem leczenia AZS jest także przywrócenie prawidłowego nawodnienia naskórka. Właściwą hydratację warstwy rogowej można osiągnąć poprzez stosowanie emolientów zawierających obok lipidów mocznik, którego rolą jest zatrzymywanie wody oraz glicerolu jako związku odpowiedzialnego za transport wody ze skóry właściwej do naskórka. Dobre wyniki leczenia AZS można też uzyskać, stosując pochodną kwasu palmitynowego – PEA, fizjologicznie obecną w naskórku, której ilość w AZS jest bardzo zmniejszona.
Ważne jest także natłuszczanie suchej skóry, ponieważ przyczynia się ono do zmniejszenia świądu i sprzyja łagodzeniu stanu zapalnego.
Regularne stosowanie emolientów 3-4 razy na dobę zmniejsza konieczność miejscowego stosowania glukokortykosteroidów.
Stan skóry znacząco się poprawia także po krótkich kąpielach w wodzie o temperaturze 36-37°C, po których zaleca się aplikację wspomnianych emolientów w ciągu 5 minut od wyjścia z kąpieli. Niezbyt ciepłe i krótkie kąpiele (do 5 min.) mogą także przyczynić się do lepszego nawilżenia skóry i złagodzić na jakiś czas jej swędzenie spowodowane przez AZS. Częstotliwość kąpieli należy regulować w zależności od zmian skórnych. Najlepiej jest stosować odpowiednie emulsje do kąpieli z linii emolientów przeznaczone do skóry atopowej i unikać tradycyjnego mydła. Po kąpieli lub prysznicu należy natychmiast posmarować skórę emolientem, aby zapobiec wysychaniu skóry. Należy unikać gorących i długich kąpieli, ponieważ mogą one doprowadzić do nadmiernego przesuszenia skóry.

Regularna pielęgnacja emolientami stanowi leczenie I rzutu AZS zarówno w fazie przewlekłej choroby, jak i w okresie zaostrzeń.
Codzienne stosowanie wieloskładnikowych emolientów powinno stanowić podstawę pielęgnacji skóry z AZS zarówno w okresie zaostrzeń jak i w okresie remisji (ustępowania objawów).

Należy pamiętać, że emolienty:

• powinny być powszechnie zalecane wpośród pacjentów z AZS zarówno w trakcie zaostrzenia choroby, jak też w okresach remisji,


• poprawiają skuteczność terapii AZS,


• przyczyniają się do utrzymania remisji AZS uzyskanej w trakcie leczenia kortykosteroidami,


• zmniejszają ilość stosowanych kortykosteroidów w trakcie zaostrzenia AZS,


• zmniejszają ryzyko wyprysku z podrażnienia u pacjentów z i bez AZS.

W zależności od stopnia nasilenia choroby i rozległości zmian skórnych lekarz może zalecić dodatkowo:

• miejscowe stosowanie sterydów lub inhibitorów kalcyneuryny w ostrych fazach choroby,


• przyjmowanie leków antyhistaminowych,


• leki sedatywne (uspokajające),


• antybiotyki,


• fototerapię (PUVA, UVB),


• leczenie ogólne steroidami systemowymi lub cytostatykami, jeśli inne metody leczenia nie przynoszą spodziewanej poprawy,


• psychoterapię.

4. Leczenie zmian skórnych
Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo (mGKS) stanowią podstawę leczenia zmian skórnych w atopii. W skojarzeniu z emolientami zapewniają bardzo dobry efekt terapeutyczny. Ze względu na suchość skóry występującą w AZS, preferowane są glikokortykosteroidy miejscowe w postaci maści. Na zmiany sączące zaleca się natomiast lżejsze postacie mGKS w postaci kremu, lotionu lub spray’u.
Wyboru leku glikokortykosteroidowego o odpowiedniej sile działania dokonuje lekarz po zbadaniu zmian skórnych u pacjenta. W wielu przypadkach lek o dużej sile działania jest stosowany w pierwszej kolejności, a następnie zastępowany jest lekiem o mniejszej sile działania. Dwukrotna aplikacja kremu lub maści z glikokortykosteroidem w ciągu doby jest zazwyczaj wystarczająca. Warto poinformować pacjenta o tym, że częstsza aplikacja leku nie wpływa na poprawę uzyskiwanej reakcji terapeutycznej.
Pacjenci z łagodnymi do średnio nasilonych zmian skórnych powinni być leczeni miejscowymi emolientami i glkokortykosteroidami. Przy wyborze siły działania sterydu powinno brać się pod uwagę: wiek pacjenta, miejsce występowania zmian skórnych oraz stopień zapalenia skóry.
U pacjentów z łagodnym przebiegiem choroby zaleca się stosowanie kremów lub maści ze sterydami o słabej sile działania (np. desonide krem 0,05% , hydrokortyzon krem 1%), raz lub dwa razy dziennie przez dwa do czterech tygodni.
U pacjentów ze średnio nasilonym przebiegiem choroby zaleca się stosowanie kremów lub maści ze sterydami od średniej siły działania do silnie działających (gł. grupa III i IV, czyli np. mometazon krem 0,1%, mometazon maść 0,1%).
Twarz i fałdy skórne są narażone na działanie sterydów bardziej niż inne okolice ciała. W związku z powyższym w tych miejscach może dochodzić do atrofii skóry po długotrwałym stosowaniu sterydów. Dlatego na te obszary zaleca się stosowanie sterydów z grupy VI i VII, nie dłużej niż przez trzy tygodnie. Jeżeli po tym okresie nie ma poprawy, powinno się zalecić pacjentowi zastosowanie miejscowo działających inhibitorów klacyneuryny (tacrolimus, pimecrolimus), które skutecznie kontrolują objawy AZS, ale nie działają tak szybko jak glikokortykosteroidy.
Aby zapobiegać nawrotom choroby u pacjentów ze średnio i mocno zaawansowanym AZS, zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów o silnym i średnio silnym działaniu (gr. od III – V) w schemacie: raz dziennie przez dwa dni w tygodniu, przez 16 tygodni.

5. Kontrola świądu
Świąd jest objawem unikalnym i ograniczonym do skóry występującym m.in. w przebiegu wielu dermatoz obejmujących stan wzmożonej suchości skóry, tj. AZS,  pokrzywka oraz infestacje pasożytnicze. Świąd może być też objawem innych chorób. Metody leczenia świądu są bardzo zróżnicowane. Zasadniczo w zwalczaniu świądu wywołanego suchością skóry wystarczające jest obfite stosowanie emolientów (np. linia Eloderm). Natomiast świąd towarzyszący atopii może lepiej reagować na preparaty sterydowe o dużej sile działania oraz doustne leki przeciwhistaminowe.
Z leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji stosuje się jedynie hydroksyzynę, ale tylko w przypadku pacjentów, u których występują zaburzenia snu i trudności w zasypianiu spowodowane nasilonym świądem. Spośród leków przeciwhistaminowych drugiej generacji stosuje się głównie desloratadynę, loratadynę, cetyryzynę oraz feksofenadrynę. Preparaty te są szczególnie przydatne u chorych na AZS, którym towarzyszy zapalenie spojówek lub alergiczny nieżyt nosa.

6. Podsumowanie
AZS jest chorobą złożoną i trudną w leczeniu. Bardzo ważne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta i pogłębiony wywiad dotyczący pojawienia się, czasu trwania i okresów nasilenia choroby. W postępowaniu terapeutycznym podstawową rolę odgrywają doświadczenie i ścisła współpraca z pacjentem i/lub jego rodzicami, edukacja, unikanie czynników zaostrzających chorobę, przywrócenie zaburzonych funkcji bariery skórnej, zmniejszenie świądu oraz eliminacja zmian zapalnych i zakażenia skóry. Farmaceuta może odegrać ważną rolę w opiece nad pacjentem z AZS, szczególnie w zakresie porad nt. właściwej higieny skóry, wyboru i stosowania terapii emolientowej oraz przestrzegania zaleceń lekarskich przy stosowaniu leków.