Alergiczny nieżyt nosa – problem 9 mln Polaków

autor: dr n. med. Piotr Rapiejko
Klinika Otolaryngologii WIM w Warszawie

Objawy alergicznego nieżytu nosa wywołane są przede wszystkim przez alergeny pyłku roślin, alergeny roztoczy kurzu domowego, alergeny zwierząt domowych oraz grzybów mikroskopowych (pleśniowych). Pomimo że alergiczny nieżyt nosa nie jest chorobą śmiertelną, ani nie ma zwykle ciężkiego przebiegu, to jednak w znacznym stopniu wpływa na jakość życia chorych oraz na wydajność pracy i nauki. Objawy alergicznego nieżytu nosa upośledzają sprawność do stopnia, w którym niemożliwe staje się normalne funkcjonowanie organizmu. Prowadzi to do zwiększonej absencji chorobowej w pracy i szkole, a także często do konieczności modyfikacji codziennej aktywności.

Objawy ANN
Typowymi objawami alergicznego nieżytu nosa poza świądem nosa, kichaniem i wodnistą wydzieliną z nosa jest także niedrożność nosa (wraz ze wszystkimi z nią związanymi powikłaniami). Nos stanowi początek dróg oddechowych i pełni bardzo ważne funkcje, m.in. nawilża, nagrzewa i oczyszcza powietrze wdychane z zanieczyszczeń w tym z alergenów. Bagatelizowane często przez chorych objawy ANN prowadzą do upośledzenia drożności nosa i wyłączenia jego fizjologicznych funkcji. Zatkany nos wymusza oddychanie przez usta, a to z kolei prowadzi do zwiększonej penetracji alergenów (pomijamy filtr nosowy) do krtani i dolnych dróg oddechowych. Stąd u osób z nasilonymi objawami ANN, występujące w szczycie ekspozycji na alergeny powietrznopochodne objawy astmy pyłkowej (pod postacią świstów, duszności, kaszlu).

Znaczenie ekspozycji na pyłki
Obecność objawów chorobowych oraz ich stopień nasilenia jest ściśle uzależniony od stopnia ekspozycji na aeroalergeny. Dla osób z uczuleniem na pyłek roślin staje się to  szczególnie dokuczliwe w przypadku długich weekendów (np. „Majówka”), wyjazdów wakacyjnych, ale również w czasie wszelkich aktywności poza domem. Dlatego szczególnie w okresach, gdy dłużej przebywamy poza pomieszczeniami zamkniętymi (w okresach wegetacji roślin), konieczne jest odpowiednie farmakologiczne zabezpieczenie chorych z alergicznym nieżytem nosa. Najbardziej dokuczliwe dla chorych z ANN są zwykle miesiące wiosenne i wczesnoletnie. Wiosną zwiększamy czas przebywania poza pomieszczeniami zamkniętymi, częściej wyjeżdżamy na działkę, do lasu, za miasto. Częściej i dłużej niż w zimie wietrzymy mieszkania. Wpływa to w znaczący sposób na ekspozycję alergenów pyłku roślin. Marzec to okres pylenia leszczyny i olszy, w kwietniu i pierwszych dniach maja dominuje w powietrzu pyłek brzozy. Od maja do połowy lipca chorzy z ANN cierpią z powodu kontaktu z alergenami pyłku roślin, a w lipcu i sierpniu dominują alergeny pyłku bylicy i zarodników Alternaria. Często pierwsze nasilone objawy ANN występują w „przedłużone weekendy”, gdy przez wiele godzin przebywamy w bliskim kontakcie z naturą (i pyłkiem roślin).

Jak można się zabezpieczyć przed alergenami pyłku roślin?
Nie ma alergenu – nie ma objawów alergii. Celem terapii jest nie tylko usunięcie objawów miejscowych poprzez lokalne zablokowanie reakcji alergicznej, ale kompleksowe leczenie z włączeniem elementów profilaktyki pierwotnej i wtórnej, profilaktyki farmakologicznej i zmniejszenie ekspozycji na alergeny. W przypadku alergii pyłkowej z uwagi na łatwe rozprzestrzenianie się nośników alergenu, jakimi są ziarna pyłku roślin wiatropylnych, unikanie kontaktu z alergenem jest bardzo trudne lub wręcz nieskuteczne.

Farmakologia alergicznego nieżytu nosa
Jak zabezpieczyć się przed wystąpieniem objawów? Osoby uczulone na alergeny pyłku roślin powinny rozpocząć stosowanie leczenia przed wystąpieniem objawów, najlepiej na ok. 10 dni przed przewidywanym kontaktem z uczulającym alergenem. Skuteczność leków przeciwhistaminowych, a tym bardziej donosowych glikokortykosteroidów jest najwyższa, gdy rozpoczyna się ich stosowanie przed wystąpieniem objawów alergicznych. Wczesna faza reakcji alergicznej (zależna głównie od histaminy) jest stosunkowo łatwa do leczenia. Objawy wodnistego kataru, kichania, świądu nosa i oczu ustępują zwykle już po kilkudziesięciu minutach od zastosowania doustnie nowoczesnych leków przeciwhistaminowych II generacji pozbawionych efektu sedacji. Jednak, gdy ekspozycja na alergen była dłuższa, dochodzi do napływu do miejsca kontaktu z alergenem (błona śluzowa nosa) komórek napływowych, głównie eozynofilii i rozwoju późnej fazy reakcji alergicznej z obrzękiem błony śluzowej. Odpowiednio wczesne (na ok. 10 dni przed ekspozycją na uczulający alergen) zastosowanie nowoczesnych leków przeciwhistaminowych, a najlepiej również nowoczesnych donosowych glikokortykosteroidów pozwala zapobiec wystąpieniu objawów alergicznych. Znacznie łatwiej jest zapobiegać wystąpieniu reakcji alergicznej niż leczyć ostre, nasilone objawy chorobowe. Stosując leki przeciwhistaminowe należy wybierać te, które nie będą wpływały na ograniczenie aktywności naszych chorych. Lekarze leczący pilotów w USA (https://www.leftseat.com/medcat1.htm ), aby uniknąć nawet rzadko występującej sedacji, stosują u swoich chorych desloratadynę, feksofenadynę i loratadynę (ważne, że wszystkie są dostępne bez recepty). Wybierając donosowe glikokortykosteroidy należy pamiętać, że najmniejszą biodostępność wykazuje furoinian mometazonu oraz propionian i furoinian flutykazonu, a najwyższy indeks terapeutyczny wykazano dla donosowego mometazonu.

Postępowanie w stanie ostrym ANN (wg PoSLeNN = Polskie Standardy Leczenia Nieżytów)
Jeśli zgłasza się do nas chory z nasilonymi objawami ANN, niezbędne jest wdrożenie zwykle kompleksowego leczenia. Wielu chorych, szczególnie w przypadkach, gdy objawy obejmują zarówno nos, spojówki, gardło i skórę, wymaga leczenia skojarzonego, obejmującego zarówno usuwanie alergenu z błony śluzowej, jak i kortykosteroidoterapii miejscowej oraz leków przeciwhistaminowych doustnie i ewentualnie miejscowo do oczu i nosa. Gdy chory zgłasza się z objawami ciężkimi, którym towarzyszy niedrożność przewodów nosowych, niezbędne jest włączenie leków obkurczających naczynia krwionośne błony śluzowej nosa (nie dłużej niż 5 dni). Dopiero po kilku minutach od udrożnienia przewodów nosowych i oczyszczeniu jam nosa z zalegającej wydzieliny przy pomocy roztworów wody morskiej lub soli fizjologicznej powinny być podawane donosowo zasadnicze leki, jakimi są kortykosteroidy miejscowo działające (podawane w formie roztworów aerozolowych na błonę śluzową nosa). Niedrożność przewodów nosowych uniemożliwia bowiem penetrację substancji czynnej podawanej donosowo w formie aerozolu do jam nosa. Długotrwałe stosowanie alfamimetyków na błonę śluzową nosa może prowadzić do wielu powikłań, dlatego u chorych z ANN, u których pomimo 5-dniowej terapii alfamimetykami nie uzyskamy poprawy drożności nosa, należy rozważyć zastosowanie donosowych glikokortykosteroidów (wskazana konsultacja lekarska – lek Rx).