Nowe spojrzenie na trądzik zwyczajny

autorka: dr n. med. Małgorzata Marcinkiewicz
dermatolog

Problem dotyczy osób w różnym wieku, jednak szczyt zachorowań przypada na okres młodzieńczy: 14-17. r.ż. dla kobiet i 16-19. r.ż. dla mężczyzn. W praktyce jednak obserwuje się coraz większą liczbę zgłaszanych przypadków trądziku pospolitego, także tak zwanego trądziku pospolitego osób dorosłych, więc formy przetrwałego trądziku pospolitego w wieku powyżej 25. r.ż.

Przyjmuje się, że ponad 50% kobiet i 40% mężczyzn po 25. r.ż. ma trądzik pospolity. Przyczyn tego stanu upatruje się w „niezdrowym” trybie życia, spożywaniu przetworzonej żywności, wysokim poziomie stresu. Podnosi się także kwestie wpływu produktów o wysokim indeksie glikemicznym (odpowiedzialnych za szybki wzrost poziomu glukozy we krwi i szybki jego spadek) na możliwość ponownego wystąpienia trądziku pospolitego osób dorosłych. Badania naukowe są wciąż niejednoznaczne, a tylko część pacjentów zgłasza poprawę stanu skóry po zmodyfikowaniu codziennej diety. U większości osób zmiany skórne wykazują tendencję do ustępowania z czasem, zwykle w ciągu 3-5 lat, choć u innych mogą one utrzymywać się dłużej.

Patogeneza trądziku pospolitego jest złożona i ma związek z procesami zapalnymi, immunologicznymi, nadmiernym rogowaceniem ujść jednostek włosowo-łojowych, nadmierną produkcją łoju i kolonizacją gruczołów łojowych przez bakterię Propionibacterium acnes. Ponadto wykazano, że nasilenie stanu zapalnego odbywa się poprzez aktywację odpowiedzi zależnej od receptorów TLR-2, które są obecne nie tylko na komórkach obecnych w mieszku włosowym, ale także na sebocytach powiązanych z patogenezą trądziku. Wydaje się, że w proces tworzenia zmian skórnych zaangażowane są także androgeny, m.in. dihydrotestosteron, który stymuluje gruczoły łojowe. Podnosi się także rolę IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu 1). Jego stężenie wykazuje związek z nasileniem zmian skórnych i łojotokiem. Co więcej, dieta związana ze stosowaniem produktów o niskim indeksie glikemicznym, może zmniejszać stężenie IGF-1.

Zmiany skórne w trądziku pospolitym są doskonale każdemu znane i dotyczą głównie twarzy (99%), pleców (90%), a rzadziej klatki piersiowej (78%), choć inne lokalizacje są możliwe. Wykwity skórne dzieli się na niezapalne jak zaskórniki zamknięte i otwarte oraz na zapalne, w tym grudki i krosty. W zależności od nasilenia zmian należy indywidualnie dostosować leczenie. Terapia  ukierunkowana jest na usunięcie bądź złagodzenie objawów oraz niedopuszczenie do powstania blizn. Z uwagi na przewlekły charakter schorzenia leczenie zwykle jest długotrwałe i wymaga systematyczności od pacjenta. Około 60% pacjentów odpowiada na terapię miejscową i są to przede wszystkim pacjenci z łagodną postacią trądziku (trądzik zaskórnikowy i lekkie nasilenie trądziku grudkowo-krostkowego) bądź trądzikiem umiarkowanym (cięższe postacie trądziku grudkowo krostkowego i niektóre przypadki trądziku ropowiczego z pojedynczymi zmianami skórnymi). Preparaty stosowane zewnętrznie wykazują działanie keratolityczne, przeciwzaskórnikowe, przeciwbakteryjne bądź przeciwłojotokowe w zależności od substancji leczniczej. Leczenie ogólne wskazane jest zaś w przypadku umiarkowanych i ciężkich postaciach trądziku, bądź w mniej nasilonych postaciach, które wiążą się ze spadkiem jakości życia pacjenta lub prowadzą do powikłań w postaci blizn czy znacznych przebarwień pozapalnych.

Poniżej zostaną przedstawione opcje terapeutyczne z wykorzystaniem leków miejscowych. Podstawową zasadą terapii jest systematyczność. Ważne jest, by pacjent stosował zalecone preparaty na całą powierzchnię dotkniętą chorobą, a nie wybiórczo na istniejące już wykwity. Mikrozaskórniki często nie są widoczne „gołym” okiem, a to one stanowią podstawę wszystkich zmian w trądziku. Preparaty zewnętrzne mogą być stosowane w monoterapii (retinoidy, nadtlenek benzoilu i kwas azelainowy) w trądziku zaskórnikowym i zaskórnikowo-grudkowym. Antybiotyki nie powinny być stosowane w monoterapii z uwagi na ryzyko powstania lekooporności. Ponadto leczenie miejscowe ma również zastosowanie jako uzupełnienie terapii ogólnej, a także w terapii podtrzymującej.

Retinoidy stosowane zewnętrznie wykazują działanie keratolityczne, przeciwzaskórnikowe i przeciwzapalne. Z uwagi na działanie drażniące, zwłaszcza na początku terapii, aplikacja powinna odbywać się raz dziennie na suchą skórę początkowo co 3. dzień, stopniowo zwiększając częstotliwość aplikacji, tak by w 3. tygodniu stosować codziennie (patrz tabela).

W przeciwieństwie do retinoidów, nadtlenek benzoilu (BPO) cechuje się także działaniem przeciwbakteryjnym. Co więcej, jego stosowanie nie prowadzi do wytworzenia lekooporności. Może być aplikowany 1-2 razy dziennie. Należy pamiętać, że wywołuje rumień, złuszczanie i pieczenie zatem początkowo zaleca się rzadszą aplikację.

Interesującą substancją jest kwas azelainowy, który wykazuje zarówno działanie keratolityczne, przeciwzaskórnikowe, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, a także przeciwłojotokowe i tak jak nadtlenek benzoilu nie prowadzi do powstania lekooporności. Ponadto hamuje melanogenezę, co zostało wykorzystane w leczeniu przebarwień w tym potrądzikowych. Może być stosowany 2 razy dziennie.

W terapii miejscowej wykorzystywane są także antybiotyki do stosowania zewnętrznego – klindamycyna, erytromycyna i cykliczny węglan erytromycyny. Polskie Towarzystwo Dermatologiczne nie zaleca monoterapii antybiotykami miejscowymi. Wskazane jest prowadzenie leczenia skojarzonego, co zwiększa skuteczność. Możliwe opcje terapeutyczne obejmują terapię naprzemienną różnymi lekami, stosowanie różnych preparatów o różnej porze dnia lub preparatów łączonych. Wykazano, że stosowanie preparatów łączonych daje większą skuteczność niż stosowanie ich z osobna. Polecane są zwłaszcza połączenia BPO z antybiotykiem lub retinoidem.

Istotne jest również, by po zakończeniu leczenia aktywnych zmian trądzikowych prowadzić terapię podtrzymującą, która ma za zadanie zapobiec powstawaniu mikrozaskórników, a więc prekursorów zmian trądzikowych. Ważną rolę w terapii odgrywa także właściwa pielęgnacja skóry. Odpowiednio dobrane dermokosmetyki zapewniają odpowiednie pH skórze, będą łagodzić i nawilżać, a także działać wspomagająco, wykazując działanie przeciwłojotokowe i przeciwzaskórnikowe.

Piśmiennictwo:
1. „Praktyka Dermatologiczna” pod redakcją Andrzeja Kaszuby i Joanny Maj, Poznań 2016
2. Trądzik zwyczajny: patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Jacek Szepietowski, Monika Kapińska-Mrowiecka, Andrzej Kaszuba, Andrzej Langner, Waldemar Placek, Hanna Wolska, Łukasz Matusiak. Przegl. Dermatol. 2012, 99, 649-673