Nawracający charakter kamicy nerkowej

lek. med. Michał Puszyński
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego

Wśród wybranych czynników wysokiego ryzyka wystąpienia kamicy nerkowej należy wskazać:

• wystąpienie kamicy w dzieciństwie,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku kamicy,
• kamienie ze składową bruszytu, kwasu moczowego, kamienie infekcyjne,
• nadczynność przytarczyc,
• zespół metaboliczny,
• choroby układu pokarmowego (zespolenia jelitowe, choroba Crohna, stomie kałowe, zaburzenia wchłaniania),
• cystynuria,
• przyjmowanie leków (np. metotreksat).

Pacjenci z jedyną nerką nie mają podwyższonego ryzyka kamicy, natomiast bardzo istotna jest prewencja nawrotu kamicy w przypadku jej wystąpienia. 50% osób, u których wystąpiła kamica, będzie miało tylko jeden epizod nawrotu kamicy w ciągu życia. 10% osób z grupy wysokie- go ryzyka może spodziewać się wielokrotnych nawrotów.

Najczęstszymi zaburzeniami metabolicznymi będącymi przyczyną kamicy są hiperkalciuria (30 60%), hiperoksaluria (26-67%), hiperurykozuria (15-46%) oraz hipermagnezuria (7-23%) i hipocitraturia.

Diagnostykę mającą na celu profilaktykę kamicy zwykle rozpoczyna się w przypadku jej nawrotu lub występowania czynników zwiększających jej ryzyko. W przypadku konieczności dodatkowej diagnostyki zalecane jest, aby nie rozpoczynać badań w okresie krótszym niż 20 dni po epizodzie wydalenia bądź usunięcia złogu.

Z prostszych nieinwazyjnych metod pomagających ocenić skład kamienia jest ocena jego wysycenia w badaniach obrazowych (np. zdjęcie RTG przeglądowe jamy brzusznej lub tomografia komputerowa). Innym sposobem na pewniejszą diagnostykę składu kamicy jest analiza składu kamienia po jego wydaleniu.

Osoby zaliczane do grupy niskiego ryzyka nie muszą być szczegółowo diagnozowane. W ich przypadku należy stosować podstawowe zalecenia dotyczące profilaktyki kamicy. Głównym jej celem jest zmiana nawyków żywieniowych oraz stosowanie preparatów ziołowych. Poważniejsze leczenie farmakologiczne zarezerwowane jest dla osób z wysokiej grupy ryzyka zależnie od przyczyny kamicy.

Pierwszą i najważniejszą zasadą profilaktyki kamicy jest odpowiednia ilość przyjmowanych płynów oraz kontrola diurezy. Zalecana ilość płynów przyjmowanych na dobę to 2,5-3 litra, najlepiej wody niegazowanej.

W przypadku osób nielubiących wody warto rozważyć herbaty ziołowe. Istotnym elementem przyjmowania płynów jest cykliczność, ważne aby płyny przyjmować w niewielkich porcjach przez cały dzień, nie wystarczy wypić np. tylko rano całej dobowej zalecanej ilości płynów. Jak wcześniej wspomniano, zaleca się przyjmowanie płynów o neutralnym pH, nie zaleca się napojów słodzonych, zwłaszcza typu cola. Spożywanie więcej niż 160 ml napojów słodzonych na dobę zwiększa ryzyko kamicy poprzez zmianę pH moczu. W przypadku obecności cytrynianów oraz bikarbonatów picie soków owocowych powinno neutralizować pH moczu, jednak w przypadku kamicy z obecnością potasu pH moczu może wzrosnąć. Cytrynian potasu poprzez zwiększenie pH moczu, zwiększenie poziomu cytrynianów oraz obniżenie poziomu wapnia zwiększa ryzyko kamicy. Przy przyjmowaniu takiej ilości płynów spodziewana i dzienna diureza powinna wynosić 2.0-2.5 l/dobę, a ciężar właściwy moczu w badaniu ogólnym moczu powinien oscylować w okolicy <1010 g/l.

Prawidłowa diureza jest bardzo istotna ponieważ im niższa diureza tym większe ryzyko wytrącania się kryształów w nerkach i szybszego nawrotu kamicy. W celu uzyskania prawidłowej, zalecanej dobowej diarezy bardzo pomocne są złożone preparaty ziołowe nastawione na poprawę funkcjonowania układu moczowego. Pomagają one nie tylko zwiększyć diurezę poprzez swoje działanie moczopędne, ale również pomagają zneutralizować odczyn pH moczu, zapobiegając w ten sposób nawrotowi lub powstaniu kamicy.

Do ziół o działaniu moczopędnym należą m.in.:

• pokrzywa zwyczajna – jej działanie moczopędne jest szczególnie skuteczne w oczyszczaniu dróg moczowych, co pozwala na usunięcie dodatkowych toksyn z organizmu[1],
• mniszek lekarski – działa ogólnie, wspomagając układ krążenia oraz wątrobę, poprawia pracę nerek, śledziony, trzustki i żołądka[2],
• zielona herbata – oprócz właściwości moczopędnych wspomaga również układ krążenia[3],
• lipa – działą wspomagająco przy infekcjach, jednocześnie działa przeciwkurczowo i uspokajająco[4],
• krwawnik pospolity – zwiększając diurezę, umożliwia pozbywanie się nadmiaru płynów oraz usuwanie toksyn, zapobiega skurczom mięśni gładkich układu pokarmowego i moczowego[5].

Kolejnym istotnym elementem prewencji kamicy jest zmiana nawyków żywieniowych. Najważniejsze jest wprowadzenie zbilansowanej diety bogatej w warzywa oraz błonnik. Należy ograniczać przyjmowanie soli do wartości nieprzekraczających 4-5 g/dobę oraz ograniczyć ilość białka zwierzęcego. Nadmiar sodu w diecie powoduje wzrost wydalania wapnia (zmniejszenie jego reabsorbcji w kanalikach nerkowych) oraz spadek ilości cytrynianów w moczu (poprzez utratę wodorowęglanu sodu), co zwiększa ryzyko powstania kamicy z kwasu moczowego. Nadmiar białka zwierzęcego w diecie powoduje hipocitraturię, zakwasza pH moczu, ponadto nasila wydalanie szczawianów oraz kwasu moczowego z moczem. Nie należy natomiast ograniczać spożycia wapnia, zalecana jego ilość w diecie to 1-1,2 g/dobę. Wapń pomaga wiązać szczawiany w jelitach. Magnez z kolei również przyczynia się do prewencji kamicy poprzez inhibicję wzrostu fosforanów wapnia, jest inhibitorem krystalizacji i tworzy rozpuszczalne związki ze szczawianami, przez co zmniejsza ich wchłanianie.

Należy zwrócić baczną uwagę na suplementy witaminowe, ich nadmierna ilość może mieć skutek odwrotny i przyczyniać się do nasilenia kamicy – zwłaszcza witamina C, ponieważ jest prekursorem szczawianów (nie powinno się przekraczać 0,5 g/dobę). Badania na ten temat są jednak podzielone i zwiększona ilość witaminy C w diecie jest uważana za kontrowersyjny czynnik ryzyka, jednak nie zaleca się nadmiernej podaży witaminy C. Protekcyjnie w przypadku szczawianów działa pirydoksyna, czyli witamina B6.

W przypadku wapnia, jak wyżej wspomniano, nie zaleca się ograniczania jego ilości w diecie, jednak nie zaleca się przyjmowania suplementów diety zawierających wapń (jedynym wyjątkiem jest obciążenie hiperoksaluria z nadmiernym wchłanianiem szczawianów z jelit w przebiegu przewlekłych chorób jelit).

Ostatnimi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka są poziom BMI, aktywność fizyczna oraz zapobieganie nadmiernej, gwałtownej utracie płynów. Należy pamiętać, iż największy odsetek kamicy odnotowuje się w „ciepłych krajach”, dlatego tak ważne jest regularne przyjmowanie płynów w niewielkich ilościach.

U osób z grupy niskiego ryzyka należy zastosować powyższe podstawowe zalecenia oraz zalecić wykonywanie USG nerek co 6 miesięcy w celu oceny miejscowej nerek, najlepiej przez jednego prowadzącego urologa.

Piśmiennictwo:
1. Julia Popowska-Drojecka, Marek Muszytowski, Bolesław Rutkowski.Was the famous astronomer Copernicus also a nephrologist. „Journal of Nephrology”. 24 Suppl 17, s. 33-36, 2011-05-24.DOI: 10.5301/JN.2011.6459. ISSN 1121-8428. PMID: 21614777(ang.).
2. Teresa Lewkowicz-Mosiej: Rośliny lecznicze. Leksykon. Warszawa: Świat Książki, 2012, s. 203-204. ISBN 978-83-7799557-0.
3. Kenneth F. Kiple, Kriemhild Coneè. Ornelas: The Cambridge world history of food. Cambridge, UK; New York: Cambridge University Press, 2000, s. 713. ISBN 978-0-521-40216-3.
4. Anna Mazerant-Leszkowska: Mała księga ziół. Warszawa: Inst. Wyd. Zw. Zawodowych, 1990. ISBN 83-202-0810-6.
5. Kuźnicka B., Dziak M. 1987. Zioła i ich stosowanie. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa.