Metody leczenia bólu

Ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z rzeczywistym lub potencjalnie zagrażającym uszkodzeniem ciała. W zależności od mechanizmu powstawania bólu mówimy o bólu receptorowym, neuropatycznym lub psychogennym.[1] Biorąc pod uwagę kryteria czasowe, można wyróżnić ból ostry i przewlekły.

Co to jest ból?
Podstawowa funkcja bólu to jego rola ostrzegająco-ochronna. W wielu przypadkach to właśnie ból jest pierwszym objawem skłaniającym pacjenta do kontaktu z lekarzem. Zanim jednak pacjent skorzysta z porady lekarskiej, często sam sięga po tabletki przeciwbólowe. Zdarza się, że kiedy ból jest nagły, silny i uporczywy, połyka kilka tabletek jednorazowo bądź też kojarzy z innymi przeciwbólowymi, dostępnymi bez recepty. Takie postępowanie może wywołać skutki uboczne, które będą zagrażać życiu pacjenta.

Jakie są ogólne zasady wyboru leków przeciwbólowych?
Leki przeciwbólowe trzeba dobierać indywidualnie, w oparciu o dokładny wywiad chorobowy z uwzględnieniem stosowanych innych substancji leczniczych, ryzyka potencjalnie niekorzystnych interakcji. Ważna jest znajomość właściwości farmakokinetycznych przepisywanych preparatów i najgroźniejszych ich działań niepożądanych.

Pacjent powinien pamiętać, że to, co pomaga sąsiadowi, nie zawsze jest dobre dla niego. Na wybór leku przeciwbólowego mają wpływ natężenie bólu oraz określona sytuacja kliniczna. W przypadku ostrego bólu, ulgę przynosi leczenie przyczyny, która go powoduje. Inaczej jest przy bólu przewlekłym, ponieważ aby go zwalczyć, należy działać zarówno na przyczynę, jak i na sam ból.^[1]

Najskuteczniejszą metodą zwalczania bólu są leki. Przy łagodnym i umiarkowanym bólu leczenie należy zacząć od paracetamolu i/lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Jeśli pomimo ich stosowania ból nadal się utrzymuje, należy sięgnąć po nieopioidowe leki przeciwbólowe lub słabe opioidy, np. kodeinę lub tramadol. Natomiast silny ból wymaga podania pacjentowi silnych leków nieopioidowych (np. metamizol) lub opioidów (np. morfina).^{[1, 2]}

Paracetamol i NLPZ są w większości dostępne dla pacjenta bez recepty, warto jednak skonsultować ich przyjmowanie z lekarzem lub farmaceutą, aby uniknąć wystąpienia skutków ubocznych. Źle dobrana dawka lub substancja aktywna mogą powodować dolegliwości układu pokarmowego, układu krążenia, niewydolność nerek lub wątroby.

Miejsce kwasu acetylosalicylowego wśród innych NLPZ
NLPZ są jednymi z najczęściej stosowanych leków w farmakoterapii bólu. Nie powodują depresji ośrodka oddechowego, sedacji oraz nie spowalniają motoryki przewodu pokarmowego i nie upośledzają funkcji pęcherza moczowego.
Leki należące do NLPZ klasyfikowane są w zależności od stopnia, w jakim hamują poszczególne izoformy cyklooksygenazy (COX-1i COX-2)^{[4, 5, 6]}:

• selektywne inhibitory COX-1: kwas acetylosalicylowy (ASA) w niskiej dawce (75-100 mg/dobę). Niskie dawki ASA stosuje się w profilaktyce zawału mięśnia sercowego oraz udaru mózgu;
• nieselektywne NLPZ, hamujące w różnym stopniu aktywność zarówno COX-1 jak i COX-2: diklofenak, ketoprofen, naproksen, ibuprofen, indometacyna, piroksykam, ASA w wyższych dawkach (500-1000 mg, maksymalnie 3 g/d);
• specyficzne dla COX-2, oddziałujące na COX-1 w niewielkim stopniu zwane również „preferencyjnymi inhibitorami COX-2”: meloksykam i nimesulid;
• selektywne inhibitory COX-2, wykazujące kilkaset razy większe powinowactwo do COX-2 niż do COX-1: celekoksyb i etorykoksyb.

Większość NLPZ hamuje obie izoformy COX i za działania niepożądane związane ze stosowaniem NLPZ odpowiedzialne jest przede wszystkim zahamowanie COX-1, natomiast efekt przeciwzapalny jest rezultatem zahamowania COX-2.

ASA jest 170 razy silniejszym inhibitorem COX-1 w porównaniu do COX-2. Dlatego też, aby uzyskać efekt przeciwzapalny, przeciwbólowy, przeciwgorączkowy potrzebne są dawki znacznie wyższe (500 1000 mg/d).^{[7, 8]}

Kiedy zalecać kwas acetylosalicylowy w wysokich dawkach?
ASA jest jednym z najczęściej stosowanych leków do leczenia łagodnego i umiarkowanego bólu różnego pochodzenia, migreny i gorączki. W przypadku łagodnego do umiarkowanego bólu ASA stosuje się samodzielnie.

W przypadku bólu od umiarkowanego do silnego można ASA zalecać wraz z innymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Z reguły leczenie objawowe powinno trwać nie dłużej niż 3 dni, a pochodzenie każdego bólu, nawet o łagodnym natężeniu, należy zdiagnozować.^{[1, 3]}

Kwas acetylosalicylowy i paracetamol – leki podobne, ale nie takie same
Paracetamol hamuje aktywność COX-3 występującej w ośrodkowym układzie nerwowym oraz preferencyjnie COX-2 co powoduje zmniejszone odczuwanie bólu.^[3] Prawdopodobnie paracetamol wywołuje też aktywność zstępującej drogi serotoninowej, która powstrzymuje transmisję sygnałów bólowych w rdzeniu kręgowym oraz aktywuje receptory kannabinoidowe CB1.^[3] Co ważne, powyżej określonej dawki siła działania paracetamolu się nie zwiększa (tzw. efekt pułapowy). W przypadku stosowania paracetamolu u dorosłych dawka pułapowa to 1000 mg. Paracetamol nie wykazuje działania przeciwzapalnego. Jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu objawowym gorączki, bólu przewlekłego o łagodnym nasileniu. Najgroźniejszym powikłaniem jest ostra niewydolność wątroby. Może być stosowany u dzieci poniżej 16. r.ż.

ASA w wysokich dawkach działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo.^{[3, 9]} Dlatego też jest skuteczniejszy niż paracetamol w przypadku bólów z komponentą zapalną.^[3]

Czy ASA jest dla każdego pacjenta?
ASA jest preparatem uniwersalnym, istnieją pewne przeciwwskazania do jego stosowania.^[9] Są to m.in.:

• nadwrażliwość na ASA, inne niesteroidowe leki przeciwzapalne,
• astma oskrzelowa i inne przewlekłe schorzenia układu oddechowego,
• czynna choroba wrzodowa dwunastnicy lub żołądka,
• ciężka niewydolność wątroby, nerek lub serca,
• zaburzenia krzepnięcia krwi lub jednoczesne leczenie środkami przeciwzakrzepowymi,
• dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat,
• kobiety w trzecim trymestrze ciąży i karmiące piersią.

Jak można zwiększyć bezpieczeństwo terapii przeciwbólowej kwasem acetylosalicylowym?
Skuteczność przeciwbólową ASA warunkuje wysoka dawka leku.^[11] U zdrowych ochotników stosowanie ASA w dawkach 300 mg/d lub 600 mg 4 razy na dobę przez 5 dni związane było z istotnie częstszym występowaniem nadżerek krwotocznych w trzonie żołądka oraz mikrokrwawień z błony śluzowej.^[12] W części zaś przedodźwiernikowej obserwowano więcej nadżerek niekrwotocznych przy stosowaniu dawki dobowej 2,4 g. Wykazano istotną dodatnią korelację pomiędzy uszkodzeniami błony śluzowej żołądka, a stężeniem salicylanów w surowicy.

Tabletki dojelitowe są powlekane specjalną otoczką, która jest oporna na działanie soku żołądkowego, co sprawia, że tabletki ulegają rozpadowi i uwalniają lek dopiero w jelicie cienkim.^[13]

Stosowane są m.in. aby zapobiegać inaktywacji substancji leczniczych w kwaśnym środowisku żołądka oraz chronić błonę śluzową żołądka przed miejscowym drażniącym działaniem leku.

Tabletki dojelitowe należy połykać w całości, nie można ich dzielić czy też rozgryzać.

W przypadku kwasu acetylosalicylowego główną przyczyną stworzenia postaci dojelitowej była poprawa bezpieczeństwa terapii. W krótkoterminowej 5-dniowej obserwacji zauważono, że powlekanie tabletki istotnie zmniejsza ryzyko powikłań gastrycznych zarówno w przypadku małej dawki kardiologicznej – 75 mg jak i wysokich: 300 mg/d; 2,4g/d.^[12] W pracy tej autorzy podkreślili, że uszkodzenie błony śluzowej żołądka ma głównie charakter miejscowy i jest niezależne od zahamowania ogólnoustrojowej syntezy prostaglandyn. Na podstawie uzyskanych wyników wysnuto wniosek, że powlekanie tabletki z ASA zwiększa bezpieczeństwo bez negatywnego wpływu na skuteczność terapii.

Podsumowanie
Duża liczba niesteroidowych leków przeciwzapalnych stawia przed lekarzem, farmaceutą, konieczność dokonania świadomego wyboru takiego leku, który będzie najbardziej skuteczny w terapii danego zespołu bólowego. Obecnie uważa się, że dopiero po zastosowaniu danego NLPZ lekarz jest w stanie ocenić efektywność tego leku u pacjenta. Dlatego też ważne jest staranne zebranie wywiadu dotyczącego stosowanych w przeszłości NLPZ, ich skuteczności, tolerancji i objawów niepożądanych występujących u danego pacjenta. Dokonując wyboru leku, należy zwrócić szczególną uwagę na zrównoważenie działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego z działaniami niepożądanymi. Powszechnie stosowanym w leczeniu bólu jest kwas acetylosalicylowy w dużej dawce. Jako niesteroidowy lek przeciwzapalny, jest dobrym wyborem w bólu różnego pochodzenia o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego.
W porównaniu do paracetamolu charakteryzuje się aż trzema różnymi komponentami działania, posiada szerokie wskazania, w tym leczenie dolegliwości bólowych związanych z przeziębieniem. Zastosowanie zaś tabletki powlekanej zmieniło właściwości farmakokinetyczne ASA na etapie wchłaniania, przyczyniając się w ten sposób do poprawy bezpieczeństwa terapii.