Leczenie migreny

Migrena to uwarunkowany genetycznie, przewlekły ból głowy ujawniający się napadowo, głównie połowiczy i nasilający się podczas aktywności fizycznej, z towarzyszącymi objawami autonomicznymi pod postacią mdłości/wymiotów oraz nadwrażliwości na światło i hałas. W 2020 r. zostały zaktualizowane rekomendacje Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Bólów Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące leczenia migreny. Pojawiły się bowiem nowe dane z badań klinicznych nad lekami oddziałującymi na receptor lub peptyd zależny od genu kalcytoniny, które w zasadniczy sposób zmieniły nasze podejście do terapii.

Rozumiemy, że migrena to nie fanaberia, a chorym potrzebne jest wsparcie – zarówno członków rodziny, jak i pracodawcy. Ważne jest także zadbanie o siebie, o co w dzisiejszym, zabieganym świecie niezwykle trudno. Dlatego zapraszamy do nowego cyklu poradnikowego „ABC migrena – pomoc z głową z udziałem ekspertów”. W bieżącym i kolejnych wydaniach magazynu, obok treści merytorycznych, przedstawimy praktyczne rozwiązania, jak szybko „zresetować się”, będąc w pracy, jak przetrwać urlop bez bólu głowy i w jaki sposób zadbać o siebie, by migrena choć trochę odpuściła.

***

Prawie 75% pacjentów doświadcza mniej niż czterech napadów w miesiącu^[1], co jest obecnie uważane za postać migreny epizodycznej z częstymi napadami (9-14 dni z bólem głowy w miesiącu).

Nowe rekomendacje dotyczące leczenia migreny
Zmiany w nowych rekomendacji odnoszą się do leczenia migreny epizodycznej z częstymi napadami i migreny przewlekłej. Aby leczenie migreny mogło być skuteczne, musi zostać spełnionych kilka warunków. Pierwszy i zasadniczy stanowi prawidłowo ustalone rozpoznanie. Nadal jest z tym problem, gdyż w niemałym odsetku chorzy z napięciowym bólem są leczeni na migrenę, a chorzy na migrenę przewlekłą nadal otrzymują leczenie odpowiednie dla napięciowego bólu głowy. Także rozróżnienie migreny epizodycznej od przewlekłej nastręcza wiele trudności. Wynikają one głównie z nieprowadzenia przez chorych dzienniczka migrenowego. Drugim warunkiem powodzenia terapii jest indywidualny dobór leku pierwszego wyboru i jego odpowiednia dawka.

W rekomendacjach wymieniono niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz tryptany, o skuteczności i dawkowaniu potwierdzonych w badaniach klinicznych, najczęściej kontrolowanych placebo. Ta grupa leków obejmuje: kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawce do 500-1000 mg, ibuprofen 200-800 mg, diklofenak 50-100 mg oraz jako lek prosty przeciwbólowy paracetamol w dawce 500-1000 mg.^[2-4] Zwrócono uwagę, że na wczesnym etapie choroby pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności prowadzenia dzienniczka napadów, w którym odnotowuje nie tylko częstość ich występowania, lecz także nasilenie i liczbę przyjmowanych leków. Te niezwykle ważne informacje z reguły umykają chorym. Często zbierając wywiad, na pytania o częstotliwość napadów i liczbę leków, brakuje wiarygodnych odpowiedzi, gdyż pacjenci tego nie pamiętają. Informacje te pozwalają zaś wcześnie rozpoznać zarówno migrenę przewlekłą, jak i polekowy ból głowy. Dowiedziono, że wczesne podjęcie leczenia skraca czas trwania migreny oraz zapobiega jej nawrotom. Terapia farmakologiczna powinna być ograniczona do 2 dni w tygodniu i 9 dni w miesiącu.

Leki
Złotym standardem leczenia napadów o umiarkowanym i średnim nasileniu pozostaje sumatryptan. Wszystkie leki tryptanowe należą do klasy zaleceń A. Leczenie napadu migreny tryptanami nie zwiększa ryzyka udaru, zawału serca, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub choroby niedokrwiennej serca. Wskaźnik poważnych powikłań sercowo-naczyniowych wynosi poniżej 1 na 4 mln zastosowań leków tryptanowych. Podawanie tryptanów nie powoduje wzrostu ryzyka udaru w zależności od dawki leku.^[5] Różnica w skuteczności i szybkości działania pomiędzy lekami wynika z formy farmaceutycznej preparatu. Oporność na leczenie jednym tryptanem jest stosunkowo stała.^[6] Brak skuteczności jednego leku tryptanowego nie oznacza, że inny nie będzie skuteczny u danego pacjenta. Dostępne są formy sumatryptanu w postaci sprayu donosowego, którego aplikacja jest wygodnym rozwiązaniem w migrenie z towarzyszącymi wymiotami.^[7]

Nadal w powszechnym użyciu są ergotamina i jej pochodne. Leki te wykazują mniejszą skuteczność niż tryptany, a poprzez nieselektywne, choć swoiste, działanie mają więcej działań niepożądanych, głównie ze strony układu krążenia; z tego powodu częstość stosowania preparatów ergotaminy maleje.^[8] W rekomendacjach podkreślono, że stosowanie preparatów zawierających beznodiazepiny oraz tramadol jest niezalecane.

Leczenie profilaktyczne
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami terapii wymaga każdy pacjent, u którego występują więcej niż cztery silne napady w miesiącu (lub > 8 dni z bólem w miesiącu). Jest to grupa chorych na migrenę epizodyczną z częstymi napadami i migrenę przewlekłą. U chorych, u których ból głowy występuje przez 15 lub więcej dni w miesiącu przez ponad 3 miesiące i przynajmniej w 8 dniach ma charakter bólu migrenowego, należy rozpoznać migrenę przewlekłą.

Dotychczas lekami pierwszego wyboru w profilaktyce migreny były leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, ß-blokery i toksyna botulinowa. Niestety wszystkie leki z tych grup charakteryzowały się niską skutecznością. Prawie połowa chorych nie kontynuuje leczenia > 3 miesiące, a jako przyczynę odstawienia leku podaje brak skuteczności, występowanie działań niepożądanych, duży koszt leczenia, brak satysfakcjonujących efektów terapeutycznych bądź uciążliwość terapii. Żaden ze stosowanych leków starszej generacji nie ma większego niż 50% wskaźnika zysku terapeutycznego, rozumianego jako różnica między odsetkiem chorych, u których nastąpiła poprawa, a odsetkiem popraw odnotowanych po zastosowaniu placebo.

Minimalny okres terapii profilaktycznej lekami pierwszej generacji powinien wynosić 3 miesiące, ale przeciętnie trwa ona pół roku (jedynie w przypadku flunaryzyny jest ona ograniczona do maksymalnie 3 miesięcy, po których musi nastąpić dłuższa przerwa). Część pacjentów wymaga wielomiesięcznego przyjmowania leków.

W rekomendacjach uwzględniono leczenie migreny przewlekłej toksyną botulinową. Z uwagi na małą dostępność tej terapii w naszym kraju, spowodowaną brakiem refundacji, jest ono rzadko stosowana. Rekomenduje się kontynuowanie leczenia toksyną botulinową w okresie utrzymującej się poprawy klinicznej przez dłuższy czas w celu zapobieżenia nawrotom migreny przewlekłej.^[9] Wydłużanie okresu pomiędzy wstrzyknięciami leku powyżej 3 miesięcy wiąże się z jego mniejszą skutecznością i jedynie u 1/3 chorych podawanie leku co 4 miesiące nie wpływa na zwiększenie częstości występowania bólów głowy.^[10]\

Nowoczesne leki będące przeciwciałami monoklonalnymi (mAbs) stosowane w migrenie epizodycznej i przewlekłej skierowane są na receptor i peptyd zależny od genu kalcytoniny (CGRP, calcitonin generelated peptide). Obecnie dostępne są cztery preparaty z tej grupy: przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorowi CGRP – enerumab, i przeciwciała przeciwko peptydowi CGRP: fremanezumab, gankazumab, eptinezumab. Wykazują one znacznie większą skuteczność kliniczną niż leki starszej generacji. Z badań klinicznych wynika, że 80% pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie profilaktyczne kontynuuje je > 12 miesięcy, przy czym czas trwania terapii nie jest ustalony. W najnowszych próbach obserwacyjnych wskazuje się, że skuteczność tych leków jest nawet wyższa, niż odnotowano w badaniach rejestracyjnych. Szybkie działanie, już w 1. tygodniu od podania, wysoka skuteczność i dobra tolerancja stanowią istotną przewagę tej grupy leków nad dotychczas stosowanymi terapiami doustnymi.^[11] Przeciwciała monoklonalne są pierwszymi specyficznymi związkami oddziałującymi na najbardziej prawdopodobny mechanizm powstawania napadów migreny. Podanie mAbs może skutkować wytworzeniem w organizmie przeciwciał neutralizujących.

W rekomendacjach zwrócono także uwagę, że aktualne europejskie rekomendacje leczenia migreny przewlekłej nie zalecają stosowania przeciwciał monoklonalnych u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, u nadużywających alkoholu i leków oraz u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi.^[12] Po 3-6 miesiącach od pierwszego podania przeciwciał monoklonalnych powinna zostać przeprowadzona ocena skuteczności terapii i podjęta decyzja odnośnie do jego kontynuowania.

Należy się spodziewać, że ta grupa leków w najbliższym czasie zacznie dominować w leczeniu migreny epizodycznej z częstymi napadami i migreny przewlekłej. Istnieje wystarczająco dużo danych klinicznych, by uznać mAbs za leki pierwszego wyboru w tych postaciach migreny.

W części rekomendacji dotyczącej leczenia profilaktycznego pojawiło się także zagadnienie częstego współwystępowania migreny i zaburzeń depresyjnych (u ok. 80% pacjentów) oraz lękowych (u ok. 70%). Wiadomo, że choroby te wzajemnie na siebie oddziałują – występowanie jednej zwiększa częstość występowania drugiej i nasila jej objawy kliniczne. Z tego powodu tak ważna jest ocena stanu emocjonalnego pacjenta przez neuropsychologa lub psychiatrę, a terapię uzupełniającą powinno obejmować zabiegi behawioralne i neurostymulację.