AMD – najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) to przewlekła, postępująca choroba plamki, czyli centralnej części siatkówki odpowiadającej za najostrzejsze, precyzyjne widzenie. Dane demograficzne z 2020 r. mówią, że na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem choruje ok. 190 mln ludzi na świecie.

W Polsce obecnie, schorzenie to występuje u około 30% populacji po 70. r.ż. W związku ze starzeniem się populacji, zwłaszcza w krajach wysoko uprzemysłowionych obserwuje się częstsze występowanie chorób związanych z wiekiem, m.in. takich jak AMD. W krajach rozwiniętych zwyrodnienie plamki związane z wiekiem jest najczęstszą przyczyną utraty wzroku u osób powyżej 50. r.ż.

Etiologia AMD jest wieloczynnikowa. Jednoznaczna przyczyna rozwoju tego schorzenia nie jest do tej pory poznana. Wiadomo jednak, że na rozwój AMD są bardziej narażone osoby:

• w zaawansowanym wieku,


• posiadające predyspozycje genetyczne (obecnie znanych jest ok. 40 mutacji genowych wpływających na rozwój zmian zwyrodnieniowych w plamce).

Kolejnymi czynnikami są:

• rasa (biała),


• płeć (kobiety chorują częściej),


• predyspozycje oczne (nadwzroczność i jasny kolor tęczówek).


• Ważną przyczyną jest również:


• niedobór antyoksydantów w diecie,


• nadmierna ekspozycja na słońce,


• nadciśnienie,


• choroby serca i układu krążenia,


• otyłość,


• palenie papierosów (postać wysiękowa AMD występuje 4 razy częściej u osób z nałogiem nikotynowym).

AMD charakteryzuje się stopniowym upośledzeniem widzenia centralnego, co objawia się początkowo nieznacznym zniekształceniem oglądanych przedmiotów, pogorszeniem ostrości wzroku, obniżeniem poczucia kontrastu. Z czasem jednak dochodzi do głębszych zaburzeń, a są nimi znaczna lub całkowita utrata widzenia centralnego – „ciemna plama przed okiem”, aż do całkowitej utraty wzroku. Zwykle choroba dotyka obu oczu, ale często jest asymetryczna. Schorzenie to prowadzi do postępujących trudności w czytaniu, pisaniu oraz innych czynnościach życia codziennego, takich jak prowadzenie samochodu, oglądanie telewizji, rozpoznawanie twarzy itp.

W związku z tym, że AMD rozwija się najczęściej w obu oczach (choć niejednocześnie), chorzy w zaawansowanym stadium wymagają zwykle pomocy innych osób, pogarsza się zatem znacznie ich jakość życia.

Istotą w patogenezie AMD są niepożądane zmiany które zachodzą w centralnej części siatkówki, prowadząc do zaburzenia jej struktury. Wyróżniamy dwa typy AMD: postać suchą oraz postać wysiękową. Podstawą określenia postaci schorzenia jest obraz kliniczny i wyniki badań obrazowych – angiografii fluoresceinowej (AF) lub angio-oct oraz optycznej koherentnej tomografii – OCT. Postać suchą charakteryzuje obecność druzów, czyli złogów położonych miedzy nabłonkiem barwnikowym (RPE) a błoną Brucha, obecność ognisk hiperpigmentacji lub zaniku geograficznego nabłonka barwnikowego. W zaawansowanej postaci AMD następuje degeneracja i atrofia komórek nabłonka barwnikowego siatkówki, a następnie dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia fotoreceptorów. Postać sucha może z czasem przekształcić się w postać wysiękową.

Ta ostatnia charakteryzuje się występowaniem neowaskularyzacji w obszarze plamki, czyli tworzeniem się nieprawidłowych naczyń, co prowadzi do patologicznego rozrostu tkanki naczyniówkowo-siatkówkowej, a w konsekwencji do zaburzenia struktury – obrzęku plamki i krwawień, skutkujących upośledzeniem widzenia. W końcowym stadium choroby może dojść do powstania tarczowatej blizny i trwałego uszkodzenia siatkówki. Postać wysiękowa w przeciwieństwie do suchej ma często przebieg dość szybki.

Wczesne rozpoznanie i leczenie AMD pomaga w zachowaniu wzroku oraz spowalnia utratę widzenia. Każdy pacjent po 50. r.ż. powinien być jeden raz w roku badany okulistycznie. Lekarz okulista przeprowadza badanie ostrości wzroku, badanie poczucia kontrastu, test Amslera, badanie pola widzenia oraz dna oka po rozszerzeniu źrenicy, a w przypadku podejrzenia zmian patologicznych zleca wykonanie badań diagnostycznych OCT i AF.

Pierwsze objawy AMD mogą się rozpoczynać najczęściej między 50. a 60. r.ż., często nie są od razu zauważane przez pacjentów posiadających jeszcze dobrą ostrość wzroku. We wczesnym rozpoznaniu AMD mają znaczenie profilaktyczne badania kontrolne, wykonywanie okresowo badań obrazowych plamki żółtej – badania OCT plamek – badanie jest dostępne w większości przychodni, jest bezinwazyjne oraz bezbolesne. Bardzo prostym testem, który pacjent może przeprowadzać sam w domu, jest test Amslera (patrz: info pod artykułem).

Obecne leczenie postaci suchej zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem polega na spowalnianiu pogarszania się już istniejących zmian, a przede wszystkim hamowaniu jej przejścia w postać wysiękową. Zaleca się doustne przyjmowanie preparatów zawierających witaminy i mikroelementy o działaniu antyoksydacyjnym. Ważną rolę odgrywa edukacja pacjenta z rozpoznanym AMD. Powinni być oni nauczeni samobadania testem Amslera i poinformowani o konieczności pilnego zgłoszenia się do okulisty, gdy tylko zauważą nowe zmiany w polu widzenia (zniekształcenia, krzywienie się linii, nowe mroczki).

W przypadku postaci wysiękowej leczenie polega na niszczeniu patologicznych naczyń i hamowaniu ich tworzenia. Obecnie standardem postępowania jest podawanie doszklistkowo inhibitorów angiogenezy (anty-VEGF). Leczenie zazwyczaj jest przewlekłe, a liczba wstrzyknięć zależy od aktywności zmian ocenianych za pomocą OCT, angio-OCT lub AF. Nieleczone zmiany wysiękowe przebiegają często gwałtownie prowadząc do nieodwracalnych zmian w obrębie plamki żółtej, obniżając bezpowrotnie ostrość widzenia.

Jako lekarz okulista walczący z AMD w codziennej praktyce mogę stwierdzić, że niezmiernie ważne w spowolnieniu przebiegu AMD i możliwie jak najdłuższym utrzymaniu przynajmniej użytecznej ostrości widzenia jest jak najszybsze rozpoznanie i leczenie AMD. Dlatego zawsze zachęcam do profilaktycznych corocznych badań kontrolnych osoby po 50. r.ż., a w przypadku zauważenia jakichkolwiek niepokojących objawów ze strony oczu do pilnej wizyty i diagnostyki.

***

Test Amslera:
Jest bardzo prostym testem, który pacjent może przeprowadzać sam w domu. Ocenia on jakościowo czynność plamki, wykrywa mroczki środkowe i metamorfopsje, czyli zniekształcenia oglądanego obrazu. Badanie przeprowadza się dla każdego oka osobno w korekcji do bliży, a polega ono na obserwacji siatki Amslera, tj. kwadratu o boku 10 cm w kratkę. W centrum siatki znajduje się punkt, na który skierowana jest oś widzenia. Przy zmianach obrzękowych w plamce powstają nieprawidłowości obrazu w postaci mroczków lub zniekształceń linii.