Jakie znaczenie ma propafenon w kardiologii i leczeniu migotania przedsionków?

Propafenon jest lekiem antyarytmicznym grupy IC wg klasyfikacji Vaughana Williamsa; to jeden z trzech powszechnie stosowanych leków antyarytmicznych dostępnych obecnie w Polsce. Główne wskazanie do jego stosowania stanowi kontrola rytmu u pacjentów z migotaniem przedsionków bez strukturalnej choroby serca. Inne zastosowania to nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu, tachykardia w zespole preekscytacji (WPW) czy tachyarytmie trudne do zróżnicowania.

Mechanizm działania propafenonu

Lek działa w mechanizmie tłumienia heterotopowych ośrodków bodźcotwórczych na wszystkich poziomach układu bodźco-przewodzącego. Propafenon ma dodatkowe właściwości blokowania receptorów beta-adrenergicznych (20%), co zwiększa bezpieczeństwo jego stosowania. Ryzyko bradykardii i zaburzeń przewodzenia jest podczas stosowania propafenonu relatywnie niskie i zależy w dużym stopniu od dawki oraz indywidualnej odpowiedzi pacjenta. Lek może być, zależnie od częstości rytmu serca, łączony z lekami beta-adrenolitycznymi, co pozytywnie wpływa na skuteczność antyarytmiczną leczenia.

Propafenon powoduje też w ograniczonym zakresie hamowanie funkcji kanałów wapniowych.

Skuteczność antyarytmiczna propafenonu wynosi średnio ok. 70% i zależy od indywidualnego profilu oraz tolerancji pacjenta^[1]. Wykazano, że stężenie propafenonu nie koreluje z efektem antyarytmicznym – wynika to ze zmienności w zakresie czasów osiągania stanu stacjonarnego oraz stężeń aktywnych metabolitów^[2]. Dlatego w niektórych przypadkach dopuszczalne jest stosowanie niższych dawek leku, w celu zwiększenia bezpieczeństwa leczenia.

Dawkowanie

Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Propafenon w tabletce 150 mg może być podawany 2×/dobę (300 mg/24 h), 3×/dobę (450 mg/24 h) lub 4×/dobę (600 mg/24 h). Można też stosować tabletki 300 mg – 2×/dobę (600 mg/24 h) lub, z zachowaniem ostrożności, 3×/dobę (900 mg/24 h). Dopuszczalna dawka dobowa to 900 mg, jednak w praktyce bezpieczniej jest nie przekraczać 600 mg/dobę. Dopuszcza się dodatkowe zastosowanie doraźne 1-2 tabletek po 150 mg w sytuacji wystąpienia epizodu migotania przedsionków u pacjentów, u których wcześniej potwierdzono skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku. U części pacjentów przyjmujących propafenon mogą wystąpić zawroty głowy i zaburzenia widzenia czy metaliczny smak w ustach^{[1, 3]}. W trakcie leczenia należy okresowo kontrolować zapis EKG (zespół QRS, odstępy PR i QTc).

Według wytycznych amerykańskich towarzystw kardiologicznych stosowanie propafenonu lub flekainidu zaleca się u chorych z napadowym migotaniem przedsionków w prewencji epizodów arytmii u chorych z rytmem zatokowym, z prawidłowym odstępem QT, bez bradykardii i zaburzeń przewodzenia (klasa zaleceń IA)^[3]. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego propafenon jest zalecany w długoterminowej kontroli rytmu serca u chorych z brakiem strukturalnej choroby serca lub jej niewielkim zaawansowaniem (IA)^[4]. Można rozważyć jego stosowanie w profilaktyce migotania przedsionków w ciąży w przypadku braku skuteczności innych leków (IIa).

U chorych z napadem migotania przedsionków < 48 h lek może być stosowany dożylnie w celu przywrócenia rytmu zatokowego u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory > 40% (IA)^[4]. W napadach migotania przedsionków < 48 h propafenon może być stosowany doustnie samodzielnie przez pacjenta (z frakcją wyrzutową lewej komory > 40%) w celu przywrócenia rytmu zatokowego jako pigułka w kieszeni (pill-in-the-pocket) – pod warunkiem wcześniejszego potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności leku w warunkach szpitalnych (IIA, IIaB)[3, 4]. Propafenon może być także stosowany w kardiowersji farmakologicznej u chorych z napadem MP doustnie (dawka maksymalna 600 mg) lub dożylnie 1-2 mg/kg/mc (IA), także w przetrwałym MP u chorych bez organicznej choroby serca (IA) z zachowaniem reguł leczenia przeciwkrzepliwego lub po wykluczeniu skrzeplin w uszku lewego przedsionka za pomocą echokardiograficznego badania przezprzełykowego (TEE)[3, 4]. Można go również zastosować przed kardiowersją elektryczną w celu zwiększenia jej skuteczności (IIaB)^[4].

Dlaczego nie można zastąpić propafenonu?

Biorąc pod uwagę aktualny stan farmakologicznego leczenia zaburzeń rytmu serca, propafenon to lek w pewnym sensie unikalny, jeden z trzech powszechnie stosowanych dostępnych w kraju. Stosowanie sotalolu, leku beta-adrenolitycznego, jest ograniczone ze względu na istotne ujemne działanie chronotropowe, co ogranicza eskalowanie dawki, oraz wysokie ryzyko proarytmii, co zostało podkreślone w aktualnych wytycznych ESC dotyczących migotania przedsionków.

Pozycja trzeciego leku – amiodaronu – pozostaje niezagrożona u chorych z niską frakcją wyrzutową lewej komory i/lub objawami niewydolności serca. Lek ten nie powinien jednak być długotrwale stosowany ze względu na liczne, trudne do opanowania działania niepożądane. Dlatego w większości przypadków nie należy stosować go dłużej niż 3 miesiące, pamiętając o kontroli odstępu QTc w EKG, funkcji tarczycy, płuc, wątroby oraz badaniach okulistycznych.

Co mogłoby się stać, gdyby propafenonu zabrakło w dłuższej perspektywie czasowej?

Propafenon stosowany przewlekle, zgodnie ze wskazaniami, zapewnia kontrolę arytmii u dużej części pacjentów bez strukturalnej choroby serca, zarówno u tych niekwalifikowanych do ablacji zaburzeń rytmu, jak i u tych, u których kolejne zabiegi ablacji okazały się nieskuteczne. Jeżeli w początkowej fazie stosowania lek jest dobrze tolerowany, skuteczny i nie występuje działanie proarytmiczne (rzadkie przypadki), lek może być stosowany przewlekle. Oczywiście na każdym etapie w trakcie leczenia należy okresowo kontrolować poziom elektrolitów (sód, potas), kreatyniny (funkcja nerek) oraz leczyć choroby współistniejące, które mogą wpływać na występowanie i nasilenie arytmii.

***

Artykuł opracowany przez wydawnictwo ITEM Publishing Sp. z o.o.
Wszelkie prawa zastrzeżone © ITEM Publishing Sp. z o.o., ul. Tużycka 12, 03-683 Warszawa