Jak skutecznie leczyć ból i niedrożność zatok?

Jest nie tylko bolesne i uporczywe, ale również niełatwe do wyleczenia. Jego objawy często wzmagają się w okresie jesienno-zimowym, kiedy odczuwalne są duże różnice temperatur, występuje słabszy poziom nawilżenia powietrza, a infekcje wirusowe zaczynają być powszechne w społeczeństwie. Zapalenie zatok, bo o nim mowa, to jedna z najczęstszych dolegliwości, z jakimi mierzą się pacjenci. Statystki mówią, że każdego roku cierpi na nie nawet co dziesiąty Polak. Jakie są jego główne objawy? Jaką farmakoterapię zastosować, aby skutecznie pozbyć się dolegliwości? I czy całkowite wyleczenie w tym przypadku jest w ogóle możliwe?

Objawy zapalenia zatok

Podstawowym kryterium rozpoznania rhinosinusitis, czyli zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jest wystąpienie jednego z dwóch objawów – upośledzenie drożności nosa, tzw. blokada nosa i/lub pojawienie się wydzieliny nosowej oraz dolegliwości takie jak: ból twarzy, twarzoczaszki, rozpieranie i redukcja/utrata węchu. Specjaliści mogą również zdiagnozować zapalenie zatok, obserwując polipy i/lub śluzowo-ropną wydzielinę oraz obrzęk śluzówki – pierwotnie w przewodzie nosowym środkowym. Co ciekawe, nieco inny obraz kliniczny tej jednostki chorobowej prezentują dzieci, u których dominującym symptomem jest kaszel, towarzyszą mu często typowe objawy infekcji wirusowej.

Z kolei ściekanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła i zmniejszenie zdolności do wyczuwania zapachów występują w tej grupie wiekowej dość rzadko.

Najistotniejszy podział zapalenia zatok obejmuje dwa rodzaje: ostre – ARS (ang. accute rhinosinusitis) i przewlekłe – CRS (chronic rhinosinusitis) zapalenie zatok przynosowych. Istotnym elementem podczas procesu diagnozowania OZZP (ostrego zapalenia zatok przynosowych) jest wykluczenie infekcji zębopochodnych i zebranie wywiadu na temat współwystępowania alergii bądź innych schorzeń przewlekłych.

Ostre zapalenie zatok

O ostrym zapaleniu zatok mówi się, gdy trwa ono krócej niż 12 tygodni, a jego objawy całkowicie ustępują. Rozróżnia się trzy rodzaje ARS: ostre wirusowe zapalenie zatok, powirusowe ostre zapalenie zatok i ostre bakteryjne zapalenie zatok. Pierwsze z nich, tj. ostre wirusowe zapalenie zatok jest schorzeniem samoograniczającym się, co oznacza, że jego objawy powinny ustąpić bez wdrożenia środków leczniczych. Niemniej, jeśli po 10 dniach symptomy przeziębienia nie osłabną lub pacjent odczuje pogorszenie stanu po 5 dniach choroby, stwierdza się powirusowe zapalenie zatok. Większość przypadków OZPP to skutek zakażenia wirusami takimi jak: rinowirusy, koronawirusy, wirusy RS, grypy, paragrypy i adenowirusy. Zakażenie bateryjne jest następstwem wirusowego i spotykane jest zdecydowanie rzadziej – stanowi 0,5-2% przypadków, a jego czynnikami etiologicznymi w 80% incydentów są S.pneumoniae i H.influenzae. Wyróżnia się kluczową rolę nabłonka nosa – jako wrót zakażenia dla wirusów. Napływ przez niego komórek zapalnych, indukcja cytokin i wzrost komórek kubkowych w błonie śluzowej nosa wiążą się z implikowaniem obrzęku, przekrwienia, wynaczynienia płynu do przestrzeni międzykomórkowej, wytwarzania śluzu, niedrożnością zatok, co ostatecznie prowadzi do OZZP. Bakteryjne zapalenie zatok zostaje rozpoznane, gdy wystąpią przynajmniej trzy z następujących objawów: podbarwiona (ropna) wydzielina w jamie nosa, silne, miejscowe dolegliwości bólowe, gorączka >38 st., podwyższone CRP lub OB i tzw. „double sickening”, czyli pogorszenie po wstępnej, łagodniejszej fazie choroby. Infekcje i procedury stomatologiczne, zaburzenia odporności, takie jak HIV, mukowiscydoza, polipy nosa determinują wyższe ryzyko zachorowania na bakteryjne OZZP. Wśród czynników predysponujących do ARS specjaliści wyróżniają palenie papierosów – zarówno czynne, jak i bierne. Natomiast do zaskakujących wniosków doszli autorzy jednego z badań, którzy zaobserwowali, że starszy wiek koreluje z niższym ryzykiem zachorowania na ARS.

Twórcy wytycznych europejskich EPOS 2020 na temat leczenia zapalenia zatok przynosowych i polipów nosa (ang. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020; EPOS 2020) wprowadzili nowe pojęcie – „nawracające ostre zapalenie zatok” (ang. recurrent acute bacterial rhinosinusitis; RARS), tłumacząc je jako wystąpienie ≥4 epizodów/rok ostrego zapalenia zatok z całkowitym ustępowaniem objawów pomiędzy nawrotami.

Przewlekłe zapalenie zatok

Przewlekłe zapalenie zatok można stwierdzić, gdy objawy trwają 12 tygodni lub dłużej i nie ustępują całkowicie. Jego dokładna klasyfikacja zmieniła się wraz z opublikowaniem rekomendacji EPOS 2020 i jest nieco bardziej skomplikowana niż systematyzacja ostrego zapalenia. Istotnie, zostało ono podzielone na pierwotne i wtórne, ale dodatkowo, każde z nich na ograniczone, czyli zlokalizowane/jednostronne i uogólnione – rozlane/ obustronne.

Z kolei, w zależności od osobniczych cech endotypowych, takich jak podwyższony poziom IgE, wśród pierwotnego CRS można wyróżnić ten, w którym dominuje typ 2 zapalenia i typ nie-2 pozbawiony wykładników zapalenia typu 2. Charakterystyczne objawy typu 2 to: niedrożność nosa, utrata węchu, astma, atopia (alergia), nietolerancja NLPZ (choroba dróg oddechowych nasilana przez NLPZ), widoczne w endoskopii polipy i ciągnąca, żółtawa, lepka wydzielina, a w badaniach zaobserwowana eozynofilia i podwyższone IgE. Wydzielina, dolegliwości bólowe, rzadziej – astma, atopia, dominacja wydzieliny często podbarwionej ropnej w badaniu endoskopowym, obrzęk oraz brak eozynofilii i IgE w normie świadczą o typie nie-2 zapalenia. Wtórne przewlekłe zapalenia zatok dzieli się w zależności od mechanizmów, które indukują proces zapalny: jednostronne/ograniczone na te, których patogeneza związana jest ze zmianami zębopochodnymi, grzybniakami lub guzami, a uogólnione na te, które są efektem uszkodzenia struktury rzęsek, te, które powstają podczas układowych zapaleń naczyń i te, które pojawiają się jako skutek zaburzeń immunologicznych. Osoby palące papierosy, zarówno obecnie, jak i w przeszłości są bardziej narażone na wystąpienie CRS. Przewlekłym zapaleniom często towarzyszy astma, POChP, choroba refleksowa czy nietolerancja NLPZ. Dodatni wpływ na jego pojawienie się mogą mieć również zanieczyszczenia powietrza czy ekspozycja zawodowa.

Sposoby leczenia ARS

Zanim zostanie podjęta decyzja o farmakoterapii konkretnego rodzaju ARS, kluczowym jest postawienie właściwej diagnozy. Obserwuje się bowiem zdecydowanie zbyt często zaordynowane antybiotykoterapie, które pacjenci wdrażają bez konkretnego uzasadnienia. Wirusowe OZZP powinno być leczone jedynie objawowo. Warte zarekomendowania w leczeniu tego rodzaju zapalenia są: leki przeciwzapalne (NLPZ) – oczywiście przy braku przeciwwskazań, leki przeciwbólowe – paracetamol, leki obkurczające błonę śluzową nosa (stosowane maksymalnie przez 7 dni), bromek ipratropium czy preparaty cynku. Skutecznością cieszą się również fitoterapeutyki / fitofarmaceutyki, szczególnie, gdy występują, jako złożone ekstrakty (przykładowy skład: korzeń goryczki (Gentianae radix), kwiat pierwiosnka z kielichem (Primulae flos cum calycibus), ziele szczawiu (Rumicis herba), kwiat bzu czarnego (Sambuci flos), ziele werbeny (Verbenae herba). Fitoterapia może być efektywnie łączona z lekami przeciwzapalnymi czy obkurczającymi śluzówkę nosa.

W przypadku powirusowego OZZP z powodu nasilającego się stanu zapalnego warto włączyć glikokortykosteroidy (GKS) donosowe, które sprawdzają się zarówno w ograniczeniu procesu zapalnego, zmniejszeniu obrzęku błony śluzowej nosa, jak i poprawieniu klirensu śluzowo – rzęskowego. Warto pamiętać o stosowaniu GKS 2 razy na dobę, gdyż wyższe dawki korelują z lepszymi efektami poprawy stanu pacjenta. Podobnie, jak przy leczeniu wirusowego OZZP – w tym przypadku fitofarmaceutyki również są polecane ze względu na swoje mukolityczne i sekretolityczne właściwości.

Wśród innych zalet fitoterapeutyków na uwagę zasługują: poprawa klirensu śluzowo-rzęskowy, udowodnione działanie p/wirusowe, p/bakteryjne i p/zapalne czy brak ryzyka poważnych działań niepożądanych. Potwierdzona została także skuteczność terapii skojarzonej – fitofarmaceutyków i mometazonu. Ostre bakteryjne zapalenia zatok wiąże się zazwyczaj z koniecznością włączenia do farmakoterapii antybiotyku. Rekomendacje polskich specjalistów klasyfikują jako antybiotyk z wyboru amoksycylinę, podawaną w dawce od 1,5 do 2 g co 12 godzin. Leczenie skorygowane, tj. podjęte, gdy leczenie pierwszego wyboru nie przynosi pożądanych efektów, obejmuje amoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefuroksym aksetylu – w przypadku uczulenia na penicyliny, klarytromycynę lub azytromycynę – w przypadku uczulenia na wszystkie beta- laktamy, lewoflokascynę lub moksyfloksacynę – gdy nie ma innej opcji terapeutycznej. Ciężki przebieg bakteryjnego OZPP wymaga podania parenteralnego cefalosporyny III generacji (ceftriakson, cefotaksym) w skojarzeniu z klinadymycyną. Fitoterapia i GKS donosowe stanowią leczenie uzupełniające, a istnieją też doniesienia mówiące o tym, że doustne GKS, dodane do antybiotykoterapii. łagodzą dolegliwości bólowe.

Niezależnie od zdiagnozowanego rodzaju OZZP, warto polecić pacjentowi również płukanie nosa roztworami soli fizjologicznej. Dzieci są narażone na wyższe ryzyko powikłań niż dorośli, stąd, mimo że schemat ich leczenia jest właściwie zbliżony do dorosłych, ich proces terapeutyczny może wymagać podejmowania niezwłocznie decyzji o intensyfikacji metod leczenia, a nawet o hospitalizacji.

Ibuprofen i pseudoefedryna – złoty środek na OZZP?

Dużą popularnością wśród preparatów OTC, po które sięgają pacjenci zmagający się z ostrym zapaleniem zatok przynosowych, cieszy się połączenie ibuprofenu i pseudoefedryny. Pierwszy z nich należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, co oznacza, że cechują go właściwości przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Z kolei chlorowodorek pseudoefedryny jest sympatykomimetykiem – zwęża naczynia krwionośne w błonie śluzowej nosa, a w efekcie zmniejsza wyciek z nosa i zmniejsza jego niedrożność. Czy skojarzenie tych dwóch substancji leczniczych ma swoje uzasadnienie w farmakoterapii zapalenia zatok? Istotnie, do takich wniosków doszli między innymi autorzy jednego z badań przeprowadzonych wśród 1770 pacjentów aptek, którzy w swojej kuracji korzystali z połączenia 200 mg ibuprofenu i 30 mg pseudoefedryny. Pacjenci prezentowali objawy typowe dla przeziębienia, najczęściej wymieniając: ból głowy, zatkany nos, zmęczenie i ból stawów. Po zakończeniu leczenia blisko 90% uczestników badania przyznało, że łatwiej im wykonywać codziennie czynności, a prawie 68% zaprzeczyło, jakoby odczuwało wciąż objawy przeziębienia. Już po przyjęciu pierwszej dawki leku symptomy przeziębienia, które powinien zwalczyć ibuprofen, zostały, według badanych, zredukowane o 60%, objawy leczone pseudoefedryną – o 46,3%, objawy nieswoiste o 45,4%, a całkowite o 52,8%.

Przyjęcie pierwszej dawki w postaci dwóch tabletek wiązało się z większą efektywnością leczenia. Ważny był też moment rozpoczęcia terapii – jeśli pacjent zaczynał ją później niż drugiego dnia przeziębienia, musiał liczyć się z jej mniejszą skutecznością. Niemniej, zanim farmaceuta za pierwszym stołem zaproponuje ten „złoty środek” w celu złagodzenia bólu i udrożnienia zatok, musi pamiętać o przeciwwskazaniach dla wybranych grup pacjentów.

Produkt nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży poniżej 12. roku życia. Chorzy, którzy wykażą w wywiadzie nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, cierpiący na krwawienia z przewodu pokarmowego lub nawracający wrzód trawienny, z guzem chromochłonnym nadnerczy, jaskrą zamkniętego kąta, cukrzycą czy chorobą tarczycy również nie powinni go przyjmować. Podobnie znajdujący się w grupie osób po przebytym udarze krwotocznym, z chorobami serca, nadciśnieniem tętniczym, rozrostem gruczołu krokowego, niewydolnością serca, nerek lub wątroby, pacjentki ciężarne i karmiące piersią – im także nie można polecić ibuprofenu i pseudoefedryny.

Leczenie CRS

Początkowe etapy leczenia przewlekłego zapalenia zatok opierają się na leczeniu preparatami OTC, które mają zastosowanie w leczeniu ARS, konkretnie donosowymi GKS i płukaniu nosa. Jeśli po 6-12 tygodniach pacjent nie obserwuje poprawy, należy skierować go do specjalisty otolaryngologa.

W przypadku niepowodzeń terapii uogólnionych pierwotnych przewlekłych zapaleń zatok rozważa się najpierw podanie doustnych GKS, a kolejnym krokiem jest kwalifikacja do operacji, po której rekomenduje się płukanie nosa miejscowo sterydem – najlepiej budezonidem. Ciekawostką jest, że rekomendacje EPOS 2020 wprowadziły metodę terapii biologicznej (dupilumab – anty IL-Rα i mepolizumab – anty IL-5) jako sposób na leczenie ciężkich nawracających postaci CRS z polipami nosa. Płukanie nosa i donosowe GKS to także najlepsze rozwiązanie w przypadku konieczności podjęcia wyboru sposobu leczenia CRS u dzieci. Niemniej warto pamiętać, że u dzieci trudnością może być zróżnicowanie pomiędzy CRS, alergicznym i niealergicznym nieżytem nosa oraz przerostem migdałka gardłowego. Czy istnieją szczególne rekomendacje dotyczące leczenia zapalenia zatok dla pacjentek ciężarnych? Autorzy wytycznych EPOS 2020 podkreślają jedynie, że kobietom w tym okresie zaleca się podawanie donosowych GKS, aby podtrzymać efekt leczenia. Donosowe GKS w tej grupie są bezpieczne po I trymestrze. Z kolei substancje obkurczające śluzówkę nosa i antyhistaminiki pierwszej generacji nie powinny być ordynowane ciężarnym. Należy pamiętać, że, niezależnie od grupy pacjentów wśród których prowadzone jest leczenie, źle kontrolowane CRS skłania do szerszej diagnostyki, tj. wykluczenia nietolerancji NLPZ i poważnych chorób układu oddechowego, takich jak pierwotna dyskineza rzęskowa (PCD) czy mukowiscydoza.

Zapalenie zatok – naprawdę jest się czego bać?

Zapalenie zatok to nie tylko dolegliwości bólowe, obniżenie komfortu i jakości życia pacjenta. Zapalenie zatok może implikować komplikacje będące potencjalnym zagrożeniem życia. Powikłania dotyczą przede wszystkim ostrego bakteryjnego zapalenia zatok. Nie chroni przed nimi bezpodstawnie zaordynowana antybiotykoterapia. Najczęściej pacjenci cierpią na powikłania oczodołowe, sporo chorych zmaga się też z komplikacjami wewnątrzczaszkowymi, takimi jak zapalenie kości i szpiku czy ropnie podokostnowe. Dzieci wykazują większe predyspozycje w kierunku powikłań oczodołowych ze względu na swoją budowę anatomiczną.

Im starszy pacjent, tym dłuższy czas leczenia powikłań ostrego zapalenia zatok. Dlatego bardzo istotnym elementem przeprowadzonego z pacjentem wywiadu jest ewentualne rozpoznanie tzw. objawów alarmowych, które mogą świadczyć o rozwijających się powikłaniach.

I tak do symptomów znajdujących się w grupie tych wymagających pilnej interwencji lub nawet hospitalizacji należą: wystąpienie obrzęku i zaczerwienienia powiek, przemieszczenie gałki ocznej, podwójne widzenie, silny jedno- lub obustronny ból w okolicy czołowej, obrzęk tkanek miękkich w okolicy czołowej, objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzona ruchomość gałki ocznej, ogniskowe objawy neurologiczne i zaburzenia świadomości. Poza zachowaniem czujności zarówno przez farmaceutę, jak i pacjenta podczas procesu leczenia zapalenia zatok, warto zapamiętać, że rekomendacje EPOS mówią, że systematyczne uprawianie wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności może zapobiegać ostrym wirusowym zapaleniom zatok. Wspomniano w nich również o potencjalnych korzyściach w tym kierunku płynących z probiotykoterapii. Niemniej, nawet jeśli nie uda się zapobiec zapaleniu zatok, najważniejsze, żeby zgodnie ze słowami, których autorem jest Barack Obama, a które cytowali twórcy wytycznych EPOS 2020, „zapewnić właściwe leczenia we właściwym czasie, za każdym razem, dla właściwej osoby”.