Infekcje intymne – co polecić pacjentce, na co zwracać uwagę?

Infekcje pochwy są jedną z najczęstszych dolegliwości spotykanych wśród kobiet. Statystki mówią, że praktycznie każda kobieta co najmniej raz w życiu przebyła infekcję bakteryjną lub grzybiczą pochwy. Ich podłoże etiopatologiczne może być różnorodne, niemniej podstawowa klasyfikacja dzieli je na infekcje bakteryjne i niebakteryjne.

Czy to infekcja grzybicza?

Za większość przypadków grzybicy pochwy i sromu odpowiada Candida albicans. Od 4 do 30% pacjentek cierpi również na infekcje, za które odpowiada Trichomonas. Jakie są najbardziej charakterystyczne objawy infekcji intymnych? Czy istnieją skuteczne sposoby na uporanie się z nimi samodzielnie?

Mimo iż istnieje wiele czynników etiologicznych infekcji intymnych, farmaceuci powinni umieć wśród nich rozróżnić infekcje grzybicze – kandydozy, bowiem są one jedynym schorzeniem, którego dolegliwości można próbować leczyć preparatami bez recepty. Charakterystyczną cechą kliniczną pozwalającą rozpoznać grzybicę jest świąd pochwy. Ponad 20% pacjentek zmaga się również z bolesnością warg sromowych i upławami. Istotne są cechy wydzieliny z pochwy – neutralny zapach, biały lub zielonkawy kolor i charakterystyczny serowaty wygląd. Objawy zwykle zaczynają się nagle. W celu prawidłowego zdiagnozowania kandydozy należy przeprowadzić wywiad, prosząc pacjentkę o dokładne opisanie charakteru upławów. Jest to ważne, ponieważ pozwala na zróżnicowanie etiopatogenezy infekcji. Białe upławy o silnym rybim zapachu są charakterystyczne dla bakteryjnego zapalenia pochwy, a nieprzyjemnie pachnące, zielonożółte – rzęsistkowicę.

Warto mieć na uwadze, że problem grzybiczych infekcji intymnych może dotknąć kobiety znajdujące się właściwie w każdej grupie wiekowej – przeciwnie do bakteryjnego zapalenia pochwy i rzęsistkowicy, które rzadko pojawiają się u młodszych pacjentek będących przed okresem dojrzewania. U kobiet w wieku powyżej 60 r.ż. jest też mało prawdopodobna rzęsistkowica.

Właściwe rozpoznanie jest podstawą do podjęcia odpowiednich kroków w doborze farmakoterapii. Jeśli farmaceuta podejrzewa zakażenie bakteryjne lub spowodowane przez pierwotniaki, powinien skierować pacjentkę do lekarza. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na grzybiczą infekcję intymną są źle kontrolowana cukrzyca (hiperglikemia skutkuje utrudnioną eliminacją grzybów) oraz stosowanie środków do higieny intymnej zmieniających pH pochwy (np. płynów do kąpieli czy preparatów do irygacji). Do wystąpienia grzybicy często predysponuje również stosowanie wielu leków – przede wszystkim: antybiotyków o szerokim spektrum, glikokortykosteroidów, leków immunosupresyjnych i środków wpływających na wytwarzanie estrogenów, np. doustnych preparatów antykoncepcyjnych.

Przegląd substancji stosowanych w leczeniu grzybiczych infekcji intymnych

Za głównych winowajców grzybicy pochwy uważa się endogenne drożdżaki pochodzące z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i „transmitowane” z okolic odbytu do pochwy. Istnieje kilka opcji terapeutycznych możliwych do zastosowania przez pacjentki zmagające się z kandydozą, niemniej najczęściej sprowadzają się one do wyboru nystatyny lub substancji czynnych z grupy azoli. Obie grupy farmakoterapeutyczne są przedstawicielami leków przeciwgrzybiczych. Nystatyna – antybiotyk polienowy, wiążąc się ze sterolami w błonie komórkowej grzybów, powoduje zwiększenie przepuszczalności błony, a to skutkuje utratą jonów wewnątrzkomórkowych oraz składników odżywczych i w konsekwencji lizą komórki grzyba. Z kolei azole hamują aktywność enzymu – demetylazy 14-α-lanosterolu, doprowadzając w ten sposób do zatrzymania syntezy ergosterolu błony komórkowej grzyba. Prowadzi to do śmierci jego komórki w wyniku, m.in. zaburzonego transportu komórkowego czy zmian metabolizmu lipidów i fosfolipidów. Analizując profile działania nystatyny i azoli, wydaje się, że te drugie, stosowane doustnie lub miejscowo, charakteryzuje wyższa skuteczność w likwidacji objawów chorobowych w ostrej postaci drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu. Podkreśla się skuteczność podawanych miejscowo lub systemowo leków azolowych. Istotnie, u 80 95% pacjentek po zakończonej kuracji obserwuje się negatywne wyniki hodowli w kierunku obecności grzybów, co oznacza wyleczenie mikrobiologiczne. Najczęściej stosowane preparaty w leczeniu infekcji intymnych kobiet to:

• nystatyna, natamycyna, klotrimazol – stosowane miejscowo, najczęściej w postaci globulek, maści, kremów, tabletek;
• flukonazol i itrakonazol – doustne azole.

Osobnym zagadnieniem jest terapia grzybicy nawrotowej, którą rozpoznaje się na podstawie 3-, 4 krotnego wystąpienia infekcji w ciągu roku. W tej sytuacji rekomenduje się zastosowanie itrakonazolu, natomiast po wyleczeniu ostrej infekcji, poleca się wdrożenie terapii podtrzymującej w postaci klotrimazolu. Przy nawracających infekcjach drożdżakowego zapalenia sromu i pochwy warta rozważenia jest też doustna kuracja preparatami probiotycznymi. Terapia infekcji nawrotowej wymaga konsultacji lekarskiej.

Grupą szczególnie narażoną na kandydozy pochwy są kobiety ciężarne, z powodu m.in. zmian w gospodarce hormonalnej czy zaburzeń naturalnej mikroflory pochwy. Nie należy bagatelizować dolegliwości, jakimi są infekcje dróg rodnych w tej grupie pacjentek, bowiem mogą doprowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, jak np. przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Wybór stosowanych leków ogranicza się do nystatyny w I trymestrze ciąży i pochodnych azolowych I generacji w II i III trymestrze, spośród których największym profilem bezpieczeństwa odznacza się klotrimazol.

Klotrimazol – złoty środek w infekcjach grzybiczych?

Wśród preparatów dostępnych bez recepty, po które najczęściej sięgają pacjentki zmagające się z infekcjami intymnymi, są tabletki dopochwowe zawierające klotrimazol. Obecnie na rynku jest dostępna wygodna, bo wymagająca jednokrotnego zastosowania, kuracja – tabletka dopochwowa zawierająca 500 mg klotrimazolu. Wydając ją pacjentce, warto poinstruować ją, aby aplikacji dokonała przed snem, umieszczając tabletkę głęboko w pochwie. Powinna też przy tym pamiętać o utrzymaniu wilgotnego środowiska pochwy, aby tabletka mogła się sukcesywnie rozpuścić. Warto również upewnić się, że pacjentka nie jest w trakcie krwawienia miesiączkowego, gdyż w tym czasie nie należy stosować preparatu. Konsultacja z lekarzem przed zastosowaniem produktu, jest wymagana jedynie w sytuacjach budzących wątpliwości co do „prostej” diagnozy kandydozy pochwy, takich jak objawy: wysokiej gorączki (≥38 st. C), bólu w dolnej części brzucha, bólu pleców, cuchnących upławów, nudności czy krwawienia z pochwy i (lub) bólu w ramionach.

Tabletki dopochwowe z klotrimazolem są bezpieczną opcją terapeutyczną dla większości pacjentek. Cechuje je duża skuteczność, bowiem odznaczają się szerokim zakresem działania przeciwgrzybiczego – obejmuje on dermatofity, drożdżaki (w tym wywołującego najczęściej zakażenia – Candida spp.), pleśnie  i inne grzyby.

W zależności od stężenia w miejscu zakażenia, działa grzybostatycznie lub grzybobójczo. Dodatkowo, poza działaniem przeciwgrzybiczym, klotrimazol odznacza się także umiejętnością zwalczania mikroorganizmów Gram dodatnich (Streptococcus, Staphylococcus, Gardnerella vaginalis), Gram-ujemnych (Bacteroides) i pierwotniaków (Trichomonas vaginalis). Nie odnotowuje się również licznych działań niepożądanych w wyniku użycia preparatu z klotrimazolem, poza uczuciem pieczenia sromu i pochwy oraz niezbyt często świądu i podrażnienia w miejscu podania.

Co istotne, stosowanie klotrimazolu, w przeciwieństwie do preparatów dezynfekujących, nie działających selektywnie, a zabijających zarówno dobre, jak i złe bakterie, nie wiąże się z ryzykiem wyjałowienia naturalnej flory bakteryjnej pochwy.

Lek dedykowany jest kobietom powyżej 16. r.ż., jednakże po konsultacji z lekarzem może być zastosowany również u pacjentek młodszych – powyżej 12. r.ż. Niewątpliwą jego zaletą jest też możliwość stosowania go przez kobiety w ciąży (w I trymestrze po uprzedniej wizycie lekarskiej) i w okresie karmienia piersią. Leczenie jest szybkie, komfortowe, a przy braku poprawy po jednorazowym użyciu, po 7 dniach od zastosowania, kuracja może zostać powtórzona. Niemniej, wskazana jest wtedy najpierw konsultacja lekarska – imidazole charakteryzuje wysoka skuteczność, więc utrzymujące się objawy sugerują inną przyczynę infekcji.

Jak uniknąć infekcji intymnych?

Nie istnieje sposób, który pozwoliłby na stuprocentową ochronę przed infekcją intymną. Niemniej zachowanie zasad higieny i odpowiedniego stylu życia może znacznie zmniejszyć ryzyko zachorowania, pozwalając na zachowanie komfortu kobiecego życia. Do tych prewencyjnych metod należą:

• noszenie luźnej bielizny, np. bawełnianej,
• rezygnacja z perfumowanych, drażniących preparatów intymnych,
• częsta zmiana środków higienicznych w trakcie miesiączki,
• ograniczenie cukru w diecie,
• kontrola chorób przewlekłych, zwłaszcza cukrzycy,
• kuracja obejmująca również partnera (aby nie dochodziło do wtórnego zakażenia),
• stosowanie probiotyków ginekologicznych (zarówno w formie preparatów dopochwowych, jak i w postaci doustnej) w celu przywrócenia odpowiedniego składu mikroflory. Stosowanie preparatów zawierających pałeczki kwasu mlekowego. umożliwia zapewnienie odpowiedniej kwasowości wydzieliny pochwy, a dzięki temu zahamowanie drobnoustrojów chorobotwórczych.