Glikokortykosteroidy i ich miejsce w terapii chorób skóry

Miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) są podstawowymi lekami w terapii chorób skóry. Efekt terapeutyczny glikokortykosteroidów zależy od wielu czynników: budowy chemicznej, siły działania preparatu, rodzaju podłoża, obecności w preparacie dodatkowych substancji (np. antybiotyku, kwasu salicylowego), sposobu aplikacji a przede wszystkim od poprawności stawianej diagnozy i współpracy pacjenta z lekarzem.

Kortykosteroidy łatwo przechodzą przez błonę komórkową i wiążą się z receptorami w cytoplazmie. Kompleks receptor-steroid reaguje z DNA, czego wynikiem są zmiany w RNA i syntezie białek. Od tych zmodyfikowanych białek zależy działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne kortykosteroidów. Kortykosteroidy zmniejszają stan zapalny niezależnie od czynnika, który go wywołał. Doprowadzają do skurczu rozszerzonych naczyń, zmniejszenia ich przepuszczalności, zahamowania migracji leukocytów, hamowania proliferacji limfocytów T i B oraz NK, ograniczenia degranulacji komórek tucznych i uwalniania przez nie kinin, histaminy i innych mediatorów zapalnych.

Działanie antyproliferacyjne wynika z hamowania syntezy DNA i kolagenu, działanie immunosupresyjne z blokowania proliferacji limfocytów T, B, komórek Langerhansa oraz mastocytów.

Siła działania
Podział pod względem siły działania mGKS pokazują klasyfikacje: europejska (4 grupy), I grupa obejmuje preparaty o najmniejszej, zaś IV o największej sile działania; amerykańska (7 grup), gdzie grupa I odpowiada największej sile działania, grupa VII – najsłabszym.

Preparaty najsłabsze jak hydrokortyzon, deksametazon, metyloprednizolon, nie są wystarczająco skuteczne w przewlekłych zmianach zapalnych, lecz bardzo rzadko powodują działania niepożądane. Stosujemy je w okolicę fałdów skóry, pach, narządów płciowych, błon śluzowych.

Obecnie nie zaleca się stosowania miejscowych GKS nawet tych słabych na skórę twarzy i powiek ze względu na bardzo częste powikłania pod postacią ścieńczenia skóry, rozszerzenia naczyń, powstania wykwitów grudkowych i krostkowych.

Do średnio silnych należą m.in. dipropionian alklometazonu, dipropionian betametazonu, piwalan flumetazonu, maślan hydrokortyzonu – stosowane m.in. w wyprysku, AZS, zmian w obrębie skóry zgięciowych powierzchni kończyn, w obrębie skóry owłosionej głowy.

Do silnych z kolei należą: furoinian mometazonu, dezonid, propionian flutykazonu, które są skuteczne w leczeniu: wyprysku kontaktowego, AZS, łuszczycy, liszaja płaskiego, liszaja zanikowego, ziarninika obrączkowatego, tocznia rumieniowatego ogniskowego, zmian zlokalizowanych na skórze klatki piersiowej i wyprostnych powierzchniach kończyn.

Bardzo silnymi preparatami są: propionian klobetazolu, stosowany do leczenia krótkotrwałego najbardziej opornych dermatoz w obrębie płytek paznokciowych, podeszew, łokci i kolan.

Kiedy nie stosujemy?
Przeciwwskazania do stosowania miejscowych GKS to:

• nadwrażliwość na określony glikokortykosteroid (furoinian mometazonu ma najniższy potencjał wywołania takiej reakcji),
• infekcje skóry (wirusowe, bakteryjne, grzybicze lub pasożytnicze),
• trądzik zwyczajny, trądzik różowaty (w tym zapalenie okołoustne),
• nowotwory skóry i stany przednowotworowe (rogowacenie słoneczne),
• pieluszkowe zapalenie skóry.

Aplikowanie – sposoby
mGKS gromadzą się w warstwie rogowej naskórka dlatego nie ma sensu ich aplikacji częściej niż 1-2 razy dziennie, np. furoinian mometzonu ze względu na przedłużony czas działania stosuje się na zmienioną chorobowo skórę 1 raz na dobę. Częstsza aplikacja nie wpływa na skuteczność leczenia, zwiększa jedynie działania niepożądane.

Leczenie mGKS posiada różne schematy. Najczęstszym jest stosowanie mGKS w aplikacji codziennej. Pozostałe schematy powstały na potrzebę leczenia AZS, jednak obecnie mają zastosowanie w leczeniu innych przewlekłych schorzeń dermatologicznych.

Istnieje kilka sposobów aplikacji mGKS:

• sposób ciągły, tzn. codziennie, zaczynając od silnego przechodząc do słabszego preparatu;
• terapia naprzemienna: np. w dni parzyste mGKS, w dni nieparzyste (baza) emolient;
• terapia trzydniowa: przez 3 kolejne dni mGKS, przez następne 3 dni emolient;
• terapia weekendowa: mGKS 2 razy w tygodniu, w pozostałe dni emolient;
• terapia pulsowa: aplikowanie mGKS 3 razy co 12 godz., a następnie w pozostałe dni emolient.

Według obserwacji – im terapia jest mniej wymagająca, w tym przypadku zalecenie rzadszego smarowania, tym pacjent chętniej przestrzega zaleceń terapeutycznych.

Maści, kremy, lotiony…
Należy zwrócić także uwagę na rodzaj podłoża – odpowiednio zastosowane warunkuje, że lek pokona barierę jaką jest skóra lub błony śluzowe. Podłoża maściowe są najsilniejsze, zwiększają penetrację GKS i dlatego powinny by aplikowane na ogniska hiperkeratotyczne, pogrubiałe. Kremy penetrują słabiej, zaleca się je w przypadkach aktywnego stanu zapalnego, wchłaniają się w niewielkim stopniu ze skóry do krwiobiegu. Aerozole, lotiony, roztwory wykorzystywane są celem leczenie zmian w obrębie skóry owłosionej głowy, fałdów skórnych, zmian sączących i z obecnością pęcherzy.

Jak uniknąć działań niepożądanych?
Wiadomo, że kortykosteroidy mają działania niepożądane. Można ich uniknąć, jeśli poprawnie postawi się diagnozę i zastosuje odpowiedni co do siły, podłoża i przeznaczenia preparat oraz jeśli pacjent stosuje preparaty właściwie, tzn. tylko na miejsca chorobowe i przez określony czas.

Działania niepożądane dzielimy na miejscowe i ogólne.

Miejscowe są wynikiem hamowania przez steroidy syntezy kolagenu, elastyny, macierzy międzykomórkowej (glikozaminoglikanów) oraz proliferacji keratynocytów i fibroblastów oraz wynikiem działania immunosupresyjnego GKS. Należą do nich; ścieńczenie naskórka i skóry właściwej (głównie twarz, zgięcia stawowe), zanik tkanki podskórnej, rozstępy, zaniki i wylewy krwawe najczęściej na grzbietach rąk i przedramionach, trądzik posteroidowy (bardzo częste powikłanie!), utrwalony rumień, zapalenie okołoustne, zapalenie mieszków włosowych, teleangiektazje, odbarwienia, przebarwienia, nadmierne owłosienie, ziarniniak pieluszkowy pośladków (to efekt leczenia pieluszkowego zapalenia skóry mGKS), skłonność do zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych i pasożytniczych.

W tym przypadku podstawowe znaczenie ma ustalenie właściwego rozpoznania. Spotyka się pacjentów ze zmianami grzybicznymi leczonych jako uporczywa opryszczka lub jako wyprysk. Brodawki płaskie, świerzb również bywają leczone mGKS, co niestety powoduje rozsiew zmian i szerzenie się zakażenia.

Z innych objawów niepożądanych należy wspomnieć o alergii kontaktowej na GKS – obserwujemy to w praktyce kiedy mimo prawidłowej aplikacji stan skóry nie poprawia się a pogarsza. W przypadku takiej alergii stosuje się furoinian mometazonu.
Jaskra i zaćma także bywają powikłaniami, gdy pacjenci długotrwale stosują preparaty steroidowe na powieki.

Współczesne miejscowe GKS w minimalnym stopniu mają wpływ na działanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, więc objawy takie jak: wzrost ciśnienia tętniczego, hiperglikemia, zespół Cushinga, osteoporoza, choroba wrzodowa rozwinąć się mogą jedynie w przypadku wielomiesięcznego, codziennego stosowania na duże powierzchnie skóry z zastosowaniem okluzji.