Jak bezpiecznie wydawać zamienniki oczekujące na refundację

Oddziały Wojewódzkie NFZ zajmują często niejednoznaczne stanowisko w sprawie. Centrala NFZ oficjalnie milczy, co powoduje, że farmaceuci często stają przed dylematem: wydać zamiennik leku przepisanego na recepcie, często za mniejszą dopłatą pacjenta, czy dla świętego spokoju, nie patrząc na pacjenta, wydać lek przepisany na recepcie?

Podstawa prawna

Zasady wydawania zamienników leków podlegających refundacji zawarte są przede wszystkim w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ześrodków publicznych. Regulacja ta znajduje uzupełnienie w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie recept lekarskich.
Z perspektywy ustawy kluczowe znaczenie mają przepisy art. 38 ust. 4 i ust. 5. Zgodnie z art. 38 ust. 4 ustawy, apteka ma obowiązek na żądanie pacjenta wydać lek, którego cena jest niższa niż cena leku przepisanego na recepcie, chyba, że na recepcie znajdzie się adnotacja lekarza, wskazująca na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku. Stosownie do art. 38 ust. 5 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, jeżeli w wykazach leków refundowanych zamieszczono lek o nazwie międzynarodowej lub własnej, apteka może wydać, na zasadach określonych w art. 36 ust. 1, art. 37 ust. 1 i art. 43-46, również inny lek dopuszczony do obrotu, niezamieszczony w tych wykazach, a o tej samej nazwie międzynarodowej lub własnej, tej samej dawce, wielkości opakowania i drodze podania, pod warunkiem że jego cena nie jest wyższa od limitu ceny, a jeżeli limit nie został ustalony – od ceny leku zamieszczonego w wykazach.

Farmaceuta może wydać inny lek niż przepisany na recepcie, o ile spełnia on łącznie następujące przesłanki:

• ta sama nazwa (międzynarodowa lub własna),
• wielkość opakowania,
• droga podania,
• cena nie wyższa od limitu ceny, a w przypadku braku limitu, nie wyższa od ceny leku z wykazu.

Od teorii do praktyki

W codziennej praktyce farmaceuta często spotyka się z dwoma podstawowymi sytuacjami:

1. Na recepcie przedstawianej do realizacji w aptece wypisany jest lek, który został umieszczony na wykazach leków refundowanych.
2. Na recepcie przedstawianej do realizacji w aptece wypisany jest lek nie będący na wykazie leków refundowanych, posiadający jednak odpowiednik lub odpowiedniki znajdujące się na liście i spełniający łącznie inne kryteria wymienione w art. 38 ust. 5 ustawy. W każdym z tych przypadków farmaceuta może podjąć różne działania, które w mojej ocenie pozostaną zgodne z zasadami wydawania leków i jednocześnie nie mogą pociągać dla apteki negatywnych następstw związanych z refundacją wydanych leków.

W sytuacji, kiedy w aptece realizowana jest recepta, na której został wypisany lek umieszczony na wykazach leków refundowanych, farmaceuta może:

– wydać lek przepisany na recepcie,

– wydać inny lek, umieszczony na wykazie leków refundowanych, którego cena jest niższa niż cena leku przepisanego na recepcie, o ile spełnia łącznie wymagania z pkt 1- 3 powyżej,

– wydać inny lek umieszczony na wykazie leków refundowanych, którego cena jest równa cenie leku przepisanego na recepcie, o ile spełnia łącznie wymagania z pkt 1- 3 powyżej,

– wydać inny lek umieszczony na wykazie leków refundowanych, którego cena jest wyższa niż cena leku przepisanego na recepcie, o ile spełnia łącznie wymagania z pkt 1- 3 powyżej oraz pobierając od pacjenta stosowną opłatę,

– wydać lek nieumieszczony na wykazie leków refundowanych, o ile spełnia łącznie kryteria określone w pkt 1-4.

Jeśli do apteki trafia pacjent z przepisanym na recepcie lekiem, który co prawda nie jest umieszczony na liście leków refundowanych, choć spełnia wszystkie warunki do wydania go na zasadach refundacyjnych (na listę wpisany jest inny lek, z którym wypisany na recepcie jest zgodny pod względem nazwy międzynarodowej, wielkości opakowania, drogi podania, ceny – nie wyższa od limitu!) wówczas farmaceuta może wydać pacjentowi z zachowaniem zasad refundacji:

– lek nieumieszczony na wykazie leków refundowanych, a wypisany na recepcie,

– inny niż wypisany na recepcie lek, także nieumieszczony na wykazie, ale spełniający warunki refundacji,

– jeden z leków, który jest zamieszczony na wykazie leków refundowanych.

Elastyczność w rozumieniu urzędniczych interpretacji

Przy obecnej konstrukcji przepisów dotyczących zasad wydawania leków ustawodawca zapewnił, i słusznie, dużą elastyczność farmaceutom co do wyboru trybu zachowania, której żadne mniej lub bardziej pokraczne urzędnicze interpretacje nie mogą ani zmienić, ani ograniczyć. Być może właśnie z tego powodu, mimo przejrzystości przepisów, tyle wokół nich zamieszania. Szkoda, bo farmaceuta powinien przecież skupiać się przede wszystkim na pacjencie.