Zastosowanie torasemidu w leczeniu niewydolności serca

Niewydolność serca, według definicji Narodowego Instytutu Zdrowia w Stanach Zjednoczonych (1994), to stan, w którym:

• w wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do niedostatecznego przepływu krwi w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek ustroju,

lub

• przepływ krwi odpowiadający zapotrzebowaniu metabolicznemu organizmu odbywa się kosztem podwyższonego ciśnienia napełniania komór.

Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2008) należy rozpoznać niewydolność serca, gdy zostaną spełnione wszystkie trzy warunki:

• typowe objawy podmiotowe: duszność wysiłkowa, spoczynkowa, ortopnoe, obrzęki obwodowe, niska tolerancja wysiłku fizycznego,

• typowe objawy przedmiotowe, które najczęściej obejmują cechy zastoju w krążeniu płucnym i obwodowym,

• dane obiektywne wskazujące na obecność morfologicznych i czynnościowych nieprawidłowości w sercu, np.: w badaniu echokardiograficznym.

Farmakoterapia niewydolności serca

Podstawą farmakoterapii niewydolności serca są leki blokujące układ neurohumoralny: inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE, ACE-I), beta-adrenolityki (β-blokery, LBA), antagoniści aldosteronu (AA) oraz antagoniści receptora dla angiotensyny II (sartany, ARB). Leki te korzystnie wpływają zarówno na rokowanie, jak i przebieg choroby, zmniejszając objawy kliniczne oraz częstość hospitalizacji. Umiarkowana i ciężka niewydolność serca z klinicznymi objawami przewodnienia wymaga leczenia moczopędnego. Podstawowe znaczenie mają diuretyki pętlowe: furosemid, torasemid oraz bumetanid. Należą one do najsilniejszych leków moczopędnych, eliminując ponad 20% ilości sodu wydalanego z moczem, w stosunku do ilości sodu filtrowanego w kłębuszkach nerkowych. Mechanizm działania diuretyków pętlowych polega na zmniejszeniu resorpcji zwrotnej jonów chlorkowych, a poprzez sprzężenie jonowe – sodu i wtórnie wody. Leki te hamują również wchłanianie jonów K+, H+, Ca2+, Mg2+. Diuretyki pętlowe mają także bezpośrednie działanie rozkurczające żylne naczynia obwodowe oraz prawdopodobnie płucne. Przy zastosowaniu diuretyków pętlowych dochodzi do aktywacji współczulnej i układu renina-angiotensyna-aldosteron. Podczas stosowania preparatów moczopędnych zalecana jest jednoczesna terapia lekami blokującymi układ neurohormonalny: inhibitory ACE, ARB, AA, LBA.

Działanie torasemidu

Torasemid, który jest pochodną sulfonylomocznika, odznacza się dodatkowymi cechami, odróżniającymi go od pozostałych diuretyków pętlowych. Torasemid posiada aktywność przeciwaldosteronową, wskutekhamowania jego sekrecji w mięśniu sercowym, a także łączenia się z receptorem. Dużo słabiej niż pozostałe diuretyki pętlowe pobudza wtórnie oś renina angiotensyna-aldosteron oraz układ współczulny. Torasemid ponadto, poprzez zmniejszenie aktywności proteinazy prokolagenu typu 1, hamuje proces przebudowy i włóknienia ścian naczyń oraz mięśnia sercowego. Prawdopodobnie dodatkowe właściwości warunkują długoterminowe efekty preparatu wykazane w próbach klinicznych.

W badaniu Torasemide in Congestive Heart Failure Study (TORIC) porównywano korzyści ze stosowania torasemidu i furosemidu w niewydolności serca (klasa II–III wg NYHA). W grupie torasemidu obserwowano istotnie mniej incydentów zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zmniejszenie ryzyka śmierci sercowej o 59,7% (p < 0,05). W badaniu DiUretic therapy of Equally Low intensity with torasemide or furosemide in patients with decompensated congestive heart faiLure (DUEL) torasemid u chorych z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca okazał się skuteczniejszy niż furosemid, szybciej redukując objawy przewodnienia oraz zmniejszając wymiar lewej komory serca. Bezpieczeństwo leku potwierdzono istotnie mniejszą częstością zaburzeń elektrolitowych i spadku filtracji kłębuszkowej. W innych pracach wykazano wpływ torasemidu na hamowanie remodelingu lewej komory u pacjentów z dysfunkcją miokardium.

Torasemid jest lekiem o stabilnym, długim i przewidywalnym działaniu. Po podaniu doustnym dostępność biologiczna wynosi 80%, a efekt pierwszego przejścia przez wątrobę jest niewielki. Rozpoczyna swoje działanie po 1 godzinie, po podaniu dożylnym po 10 minutach. Aktywność leku utrzymuje się do 12 godzin, co pozwala na dawkowanie jeden raz dziennie. Lek jest metabolizowany w 80% w wątrobie do nieczynnych pochodnych. W 99% wiąże się z białkami osocza. Efekt moczopędny występuje już po podaniu jednorazowo 20 mg drogą dożylną oraz 10–20 mg doustnie. Siła działania moczopędnego torasemidu jest czterokrotnie wyższa niż furosemidu. Inne wskazania do stosowania torasemidu, oprócz przewlekłej i ostrej niewydolności serca, obejmują: obrzęki pochodzenia wątrobowego i nerkowego, nadciśnienie tętnicze z towarzyszącą przewlekłą chorobą nerek, przy GFR < 30 ml/min/1,73m2.

Podsumowanie

Najczęstsze objawy niepożądane podczas terapii torasemidem to: zaburzenia elektrolitowe, w tym hipokaliemia, spadek ciśnienia, oto- i nefrotoksyczność (zależna od dawki). Podczas terapii torasemidem należy okresowo kontrolować parametry nerkowe oraz elektrolity w surowicy. Podaż doustna leku jest stosowana w niewydolności serca przy umiarkowanych objawach przewodnienia oraz u stabilnych chorych, a forma dożylna – przy dużej retencji płynów. Podczas oporności na działanie leków moczopędnych alternatywą jest zamiana na inny diuretyk pętlowy. Możliwe jest również łączenie diuretyków pętlowych na zasadzie efektu insulinopodobnego – podstawa to długodziałający torasemid z wielokrotnym podaniem krótkodziałającego furosemidu. Kolejna opcja obejmuje połączenie diuretyku pętlowego i tiazydowego, dopuszczalne również przy upośledzonej filtracji kłębuszkowej.