Wpływ nikotyny na wchłanianie leków

 7 minut

palenie papierosów a leki

Z sondażu przeprowadzonego przez CBOS, opublikowanego w maju 2008 r., wynika, że co trzeci Polak (32 proc.) deklaruje palenie tytoniu. Każdego roku w Polsce około 100 tys. zgonów ma bezpośredni związek z negatywnymi skutkami palenia tytoniu, przy czym ponad połowa z nich (60 proc.) dotyczy osób w wieku 35-69 lat. Być może niektóre z nich mają także bezpośredni związek z zażywanymi lekami.

Bierni palacze też zagrożeni

Na podstawie dotychczasowych badań uznaje się, że głównym składnikiem odpowiedzialnym za interakcje nikotyny z lekami w sposób pośredni są policykliczne węglowodory aromatyczne (PAHs), będące potencjalnymi induktorami cytochromu P450, głównie jego izoenzymów CYP1A1, CYP1A2 i prawdopodobnie CYP2E1. Inne substancje chemiczne mogą także oddziaływać z enzymami wątrobowymi, jakkolwiek ich rola wydaje się być mniejsza. Induktory węglowodorowe wykazują małą swoistość substratową, pobudzając procesy hydroksylacji aromatycznej, poprzez wzrost aktywności hydroksylazy węglowodorów aromatycznych (AHH). CYP1A2 intensywnie uczestniczy w przemianach ustrojowych leków. W skutek nasilenia i przyspieszenia biotransformacji leków będących substratami dla CYP1A2 policykliczne węglowodory aromatyczne (PAHs) mogą obniżać bądź niwelować u palaczy ich działanie farmakologiczne. Istotne jest, że interakcje leków ze składnikami dymu tytoniowego mogą dotyczyć również tzw. palaczy biernych. Badania wykazały bowiem, że współczynnik eliminacji teofiliny w porównaniu z grupą kontrolną jest u dzieci narażonych na dym tytoniowy o 50 proc. wyższy. Należy również zwrócić uwagę na osoby uzależnione – „rzucające” palenie, bowiem nagłe odstawienie tytoniu, a co za tym idzie, brak zawartych w dymie tytoniowym czynników indukujących CYP1A2, może przyczyniać się do zmian farmakokinetyki wielu przyjmowanych leków.

Interakcje w fazie farmakokinetycznej

Kofeina jest środkiem pobudzającym stosowanym powszechnie w dużych dawkach, jako dodatek do napojów energetyzujących. U palaczy, klirens kofeiny wzrasta nawet o 56 proc., a stężenie jest średnio 2 do 3 razy niższe, niż u osób niepalących.
W przypadku teofiliny, występującej zarówno w używkach jak i w lekach, metabolizowanej także przez CYP1A2, wykazano u palaczy wzrost klirensu (58-100 proc.), przy jednoczesnym obniżeniu do 63 proc. okresu półtrwania teofiliny.
Klozapina – atypowy lek antypsychotyczny z wąskim indeksem terapeutycznym metabolizowany głównie przez CYP1A2. U palaczy jej średni poziom w surowicy stanowi jedynie około 81,8 proc. w odniesieniu do osób niepalących. U palących mężczyzn jest on jeszcze niższy, wynosił zaledwie 67,9 proc. i może być przyczyną braku skuteczności terapii.
Olanzapina jest kolejnym lekiem z grupy atypowych neuroleptyków metabolizowanych przez bezpośrednią N-glukuronidację, przy udziale izoenzymów CYP1A2 i CYP2D6. Badania dowodzą, że przy właściwie dobranej dawce, stężenie leku w stanie stacjonarnym w surowicy palaczy jest pięciokrotnie niższe, niż w grupie osób niepalącej tytoniu.
Fluvoxamine jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), również metabolizowanym przy współudziale izoenzym CYP1A2 oraz polimorficzny CYP2D6. Jest potencjalnym inhibitorem CYP1A2. U palaczy obserwuje się znaczące obniżenie maksymalnego stężenia leku w surowicy (32 proc.), stężenia w stanie stacjonarnym (39 proc.) oraz AUC (31 proc.).
Pochodne benzodiazepiny – zaobserwowano wzrost wartości klirensu, a zatem obniżenie okresu biologicznego półtrwania.
Takryna – lek stosowany w chorobie Alzheimera znacząco wchodzi w interakcje ze składnikami dymu tytoniowego. U palaczy obserwuje się obniżenie do 50 proc. biologicznego okresu półtrwania leku, a w konsekwencji trzykrotne obniżenie stężenia w surowicy.
Insulina – podawana wziewnie jest przeciwwskazana zarówno u osób palących i pacjentów, którzy zaprzestali palenia przed upływem 6 miesięcy. Zastosowanie tej postaci leku związane jest bowiem z ryzykiem hipoglikemii, spowodowanej szybszym i 2-5 razy wyższym stężeniem leku we krwi osób palących.
Irinotekan jest lekiem przeciwnowotworowym, analogiem kamptotecyny, działającym jako specyficzny inhibitor topoizomerazę I DNA. Badania dotyczące wpływu palenia tytoniu na poziom podawanego irinotekanu i obniżenie poziomu krwinek białych obojętnochłonnych (neutropenia) wykazały, że u palaczy pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia od czasu (AUC) może być nawet do 40 proc. mniejsze.
Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne – ich skuteczność nie ulega obniżeniu, ale palenie tytoniu znacząco podnosi stopień ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu krążenia. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jest przeciwwskazane u kobiet powyżej 35. r.ż., które wypalają więcej niż 15 papierosów dziennie.
U palaczy ulega obniżeniu skuteczność kortykosterydów stosowanych inhalacyjnie w leczeniu astmy. A mianowicie obserwowano, że u pacjentów niepalących z łagodną astmą, przyjmujących wziewnie przez okres trzech miesięcy dawkę 1000 ųg fluticasonedziennie następuje znaczący wzrost maksymalnego przepływu na szczycie wdechu (27 l/min), w porównaniu do palaczy (5 l/min) leczonych analogiczną dawką leku.

Interakcje farmakodynamiczne

Nikotyna jest substancją silnie toksyczną, działającą głównie na układ nerwowy, zarówno ośrodkowo, jak i obwodowo. W bardzo małych dawkach pobudza układ nerwowy, powodując krótkotrwałe przyspieszenie czynności serca i wzrost ciśnienia krwi. Ze względu na własną aktywność farmakologiczną należałoby uznać, że nikotyna powinna głównie wchodzić w interakcje farmakodynamiczne.
Klozapina – stosowana łącznie z nikotyną indukuje izoenzymy cytochromu P450, powodując obniżenie poziomu leku w surowicy, a przez to zmniejszając efektywność zwykle stosowanej dawki.
Memantine – równocześnie podawana z nikotyną może zmieniać w surowicy zarówno poziomy nikotyny jak i memantyny.
Cimetidine – łączne podawnie nikotyny z cymetydyną i innymi antagonistami receptora H2 – ranitydyną, famotydyną obniża o ok. 30 proc. klirens nikotyny, co może przyczyniać się do wystąpienia efektów toksycznych związanych z przedawkowaniem nikotyny takich jak: nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha czy zawroty głowy. Prawdopodobny mechanizm tej interakcji polega na obniżeniu metabolizmu nikotyny.
Leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – piśmiennictwo dostarcza sprzecznych danych dotyczących dawkowania tej grupy leków. W przypadku atracurium dawki leku powinny być u osób palących o 25 proc. niższe, natomiast vecuronium – wyższe. W przypadku rokuronium nie zaobserwowano istotnych różnic w dawkowaniu leku u osób niepalących i palaczy wypalających ponad 10 papierosów dziennie.