Efekty leczenia nadciśnienia w wielu krajach są niezadowalające, a koszty bardzo wysokie. Do wydatków na leczenie i kontrolę podwyższonego ciśnienia dochodzą również koszty leczenia chorób współistniejących. W dodatku opracowane standardy leczenia nadciśnienia często nie sprawdzają się, m.in. z powodu rezygnacji przez pacjenta z terapii (może to być związane z rezygnacją z niektórych leków lub ze skróceniem terapii) ze względu na wysokie ceny leków. Bardzo istotna jest więc edukacja pacjentów – informowanie ich, że nadciśnienie to schorzenie przewlekłe, wymagające przyjmowania leków przez długi czas, często do końca życia. Sukces terapii hipotensyjnej zależy bowiem od czasu trwania i od systematyczności stosowania odpowiednich dawek zalecanych leków.
Terapia zindywidualizowana w leczeniu nadciśnienia
W 2008 r. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych przygotowało najnowsze zasady postępowania w
nadciśnieniu tętniczym. Głównym celem leczenia jest zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obniżenie ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg (u chorych na cukrzycę, z niewydolnością nerek i z globalnym ryzykiem sercowo- naczyniowym, wartości docelowe to 130/80mm Hg) oraz korelacje innych czynników ryzyka, takich jak podwyższony poziom cholesterolu czy palenie tytoniu. Promowana jest terapia zindywidualizowana, czyli dobrana dla danego pacjenta.
Preferowane powinny być leki o całodobowym działaniu hipotensyjnym przy podawaniu raz na dobę. Lekarze mają do wyboru leki z 5 grup. Są to: diuretyki – indapamid, β-adrenolityki – atenolol, propranolol, metoprolol, antagoniści wapnia – amlodypina, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) – ramipryl, enalapryl oraz blokery receptorów angiotensyny II (ARB) – losartan potasu. Leki te mogą być stosowane zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Obecnie stosuje się co najmniej 2 leki, w celu osiągnięcia pełnej normalizacji ciśnienia (skuteczność monoterapii wynosi ok. 50 proc.). Najczęstsze połączenia leków obniżających ciśnienie to: ACEI + diuretyk, ACEI + antagonista wapnia, ARB + diuretyk, ARB + antagonista wapnia, diuretyk + antagonista wapnie, β- adrenolityk + antagonista wapnia. Lekarze częściej wybierają kombinacje dwóch różnych leków hipotensyjnych w mniejszych dawkach, niż pojedynczy lek w dawce standardowej. Małe dawki zmniejszają bowiem działanie niepożądane, a zwiększają działanie hipotensyjne. Przykładem może być łączenie diuretyków i ACEI - pierwsze nasilają bowiem działanie hipotensyjne drugich.
Działanie i wskazania
Podstawowym diuretykiem stosowanym w leczeniu nadciśnienia jest
indapamid. Działa poprzez zmniejszenie napięcia mięśni gładkich naczyń krwionośnych oraz pobudzenie syntezy prostaglandyn – PGE2, zmniejsza opór obwodowy, poprawia podatność tętnic. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, a maksymalne działanie wykazuje po 1-2 godzin. Łączy się z białkami osocza w ok. 70 proc. Okres półtrwania wynosi 8-24 godzin. Podawany w dawce 2,5 mg/dobę wykazuje maksymalne działanie hipotensyjne i niewielkie działanie moczopędne. Zwiększanie dawki nie ma sensu, ponieważ następuje zwiększone działanie moczopędne, bez nasilenia działania obniżającego ciśnienie tętnicze. Na rynku obecne są preparaty w mniejszej dawce niż 2,5 mg – 1,25mg oraz 1,5 mg, które to najczęściej stosowane są w terapii skojarzonej. Indapamid wskazany jest w leczeniu samoistnego nadciśnienia tętniczego, a także w leczeniu obrzęków w przebiegu niewydolności serca. Lek ten stosuje się w jednej dawce dobowej, co jest dużym udogodnieniem dla pacjentów. Obniżenie ciśnienia do wartości oczekiwanej może nastąpić dopiero po kilku miesiącach terapii. Ważne jest, by pacjent nie rezygnował wcześniej z leczenia. I tu duże znaczenie ma niska cena diuretyków. Według Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego nie ma szczegółowych wytycznych, co do leków pierwszego rzutu, ale podkreśla się, że istotny jest stosunek kosztów leczenia do korzyści, którymi są: odpowiednie obniżenie ciśnienia krwi, a co za tym idzie – zminimalizowanie ryzyka powikłań sercowo naczyniowych i zmniejszenie umieralności z tego powodu, a przy tym niska cena leków. Oczywiście u chorych obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz w sytuacji, gdy diuretyki są nieskuteczne lub źle tolerowane, uzasadnione jest stosowanie innej terapii, niezależnie od kosztów.
Compliance a czynnik ekonomiczny
U chorych w podeszłym wieku leczenie powinno być rozpoczynane od podstawowych klas leków hipotensyjnych w małych dawkach, z wyjątkiem β-adrenolityków (chyba, że są szczególne wskazania do ich stosowania). Wartości docelowe dla osób w bardzo podeszłym wieku (powyżej 80. r.ż.) to 150/80 mmHg, jeśli nie ma współistniejących chorób. Wartości docelowe u cukrzyków wynoszą poniżej 130/89 mmHg. Chorym na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę zaleca się leki hamujące układ renina – angiotensyna, a więc inhibitory konwertazy angiotensyny I, np. ramipryl lub blokery receptorów angiotensyny II kojarzone z diuretynami tiazydowymi, np. indapamidem. Podobnie wygląda sprawa u osób z nefropatią (zarówno tą cukrzycową, jak i u chorych bez cukrzycy). Nadciśnieniu towarzyszy często hipercholesterolemia. Leczenie hipotensyjne w takich przypadkach uzupełniane jest przyjmowaniem statyn. Osoby z nadciśnieniem i cukrzycą stosują oprócz leków hipotensyjnych leki obniżające poziom glukozy lub przyjmują insulinę. Przychodząc do apteki mają kilka recept. Zważywszy na to, że są to często emeryci, koszty leczenia pochłaniają znaczną część ich budżetu. Istotne jest dobranie odpowiednich leków, nie tylko kierując się skutecznością leczenia, ale też biorąc pod uwagę aspekt ekonomiczny. Obecnie wiele leków stosowanych w nadciśnieniu ma swoje tańsze odpowiedniki. Wybór tańszych leków, o skutecznym działaniu hipotensyjnym może wpłynąć na tzw. compliance pacjenta, czyli na jego relacje z lekarzem i przestrzeganie wszelkich jego zaleceń.