Sterydy donosowe w terapii alergicznego nieżytu nosa

Terapia ANN u pacjenta powinna uwzględniać kompleksowe leczenie przeciwzapalne. Stąd zalecenia ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) z 2010 r. (aktualizowane w 2016 r.*) wskazują na glikokortykosteroidy (GKS) donosowe jako leki pierwszego wyboru w leczeniu ANN, szczególnie w przypadku całorocznego alergicznego nieżytu nosa oraz jako najskuteczniejsze w leczeniu wszystkich objawów.

Alergiczny nieżyt nosa

Błona śluzowa nosa narażona jest na działanie wielu czynników, choć z różnym nasileniem. Mowa o wpływie czynników zewnętrznych (bakterie, wirusy, grzyby, alergeny, częste zmiany warunków atmosferycznych, np. wilgotności czy temperatury oraz inne czynniki drażniące, np. chemiczne) oraz bodźców wewnętrznych (hormonalnych czy neurogennych). Czynniki te mogą spowodować przekrwienie, obrzęk oraz intensywniejsze wydzielanie z błony śluzowej nosa, szczególnie u osób z dużą nadwrażliwością, u których objawy takie mogą przebiegać ze zwiększonym natężeniem i często na drodze współwystępujących mechanizmów (zapalnych, immunologicznych czy odruchowych).

W okresie wiosennym czy letnim objawy nieżytu nosa stają się bardzo dokuczliwe, co związane jest z dużą ilością alergenów zawartych np. w ziarnach pyłku roślin niewidocznych dla oka ludzkiego. Największe ich stężenie obserwujemy w godzinach południowych, w słoneczne, suche i wietrzne dni. Powodują one u osób uczulonych alergiczny nieżyt nosa (ANN) z towarzyszącymi objawami kichania, wodnistą wydzieliną z nosa, upośledzeniem drożności nosa oraz świądem w obrębie nosa i oczu, zaczerwienieniem i łzawieniem oczu, a następnie obrzękiem błony śluzowej nosa prowadzącym do zamknięcia ujść zatok.

Dolegliwości te nasilają się głównie w trzech okresach pylenia roślin, tzn.:

• wiosną i wczesnym latem (pyłki brzozy, leszczyny, olchy, dębu),
• w pełni lata (pylenie traw),
• późnym latem (pyłki bylicy pospolitej,
• bądź też całoroczne (alergie na roztocza czy sierść zwierząt).

ANN związany jest z występowaniem objawów nadwrażliwości spowodowanych zapaleniem immunologicznym głównie w mechanizmie IgE-zależnym. Problemy z ANN są skutkiem głównie niemożliwej do uniknięcia ekspozycji na alergeny roślinne i nasilają się u pacjentów przebywających poza pomieszczeniem, w pogodne dni, szczególnie u osób stale narażonych na kontakt z alergenem. W konsekwencji może to doprowadzić u nich do przerostu błony śluzowej i trwałego zwężenia ujść zatok przynosowych, co dodatkowo sprzyja powstaniu infekcji wirusowych i bakteryjnych.

Wybór środka farmakologicznego

W celu dokonania wyboru właściwego środka farmakologicznego powinno się rozpoznać przyczynę zmian w obrębie błony śluzowej nosa, potwierdzając, czy jest to związane właśnie z reakcją alergiczną u danego pacjenta, a dalej wnikliwe rozpatrzeć rodzaj objawów z uwzględnieniem tych najbardziej dominujących.

W przypadku ANN u pacjenta uczulonego już po kilku minutach od ekspozycji na alergen pojawiają się pierwsze objawy kliniczne z reguły w postaci świądu i kichania. Dalej występuje wyciek wodnistej wydzieliny.

Natomiast w późnej reakcji alergicznej można rozpoznawać u pacjenta obrzęk błony śluzowej nosa, niedrożność nosa i oczywiście obecność komórek zapalnych, co prowadzi szczególnie w długotrwałym kontakcie z alergenem do ryzyka przewlekłych zmian zapalnych i nieswoistej nadreaktywności błony śluzowej nosa.

Terapia ANN

Terapia ANN u pacjenta powinna uwzględniać kompleksowe leczenie przeciwzapalne. Stąd zalecenia ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) z 2010 r. (aktualizowane w 2016 r.*) wskazują na glikokortykosteroidy (GKS) donosowe jako leki pierwszego wyboru w leczeniu ANN, szczególnie w przypadku całorocznego alergicznego nieżytu nosa oraz jako najskuteczniejsze w leczeniu wszystkich objawów. Preparaty przeciwhistaminowe donosowe mogą być polecane w okresowym ANN, natomiast ogólnoustrojowe leki przeciwhistaminowe zmniejszają tylko objawy histaminozależne, np. świąd, kichanie, objawy oczne, a nie wpływają w istotny sposób na kontrolę zapalenia. Dlatego możliwe jest też skojarzenie GKS donosowego z doustnym lub donosowym lekiem przeciwhistaminowym, jednak wybór terapii należy do prowadzącego leczenie.

Działanie donosowych GKS

Donosowe GKS mają działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne, czego skutkiem u pacjenta z ANN jest zmniejszenie dyskomfortu związanego z niedrożnością nosa. Najpowszechniej stosowanym GKS donosowym w leczeniu ANN jest furoinian mometazonu (lek Rx, również jako lek OTC powyżej 18. r.ż.) w wielkości 50 mikrogramów / dawkę w postaci aerozolu (biała zawiesina o pH 4,3-4,9) o miejscowym działaniu przeciwzapalnym, zarówno we wczesnej, jak i późnej fazie reakcji alergicznej. Jest glikokortykosteroidem znacząco hamującym uwalnianie leukotrienów z leukocytów u pacjentów z alergią. Po jego zastosowaniu u pacjentów z sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa początek działania obserwowano w ciągu 12 godzin od podania pierwszej dawki (choć w ciągu pierwszych 48 godzin po podaniu możliwy brak efektu leczniczego). Stąd zaleca się jego regularne stosowanie, a maksymalnego efektu należy spodziewać się po upływie kilku dni terapii.

W przypadku pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich objawów alergicznego sezonowego zapalenia błony śluzowej nosa w wywiadzie może być konieczne zastosowanie GKS donosowych na kilka dni przed spodziewanym początkiem okresu pylenia.

Preparaty donosowe zawierające furoinian mometazonu z reguły nie powodują miejscowych działań niepożądanych, aczkolwiek są przeciwwskazane u chorych, którzy niedawno przebyli zabiegi chirurgiczne nosa do momentu zagojenia ran bądź u pacjentów z perforacją przegrody nosowej, a także w przypadku nieleczonych miejscowych zakażeń błony śluzowej nosa. Z działań niepożądanych występujących raczej sporadycznie można wyszczególnić np. wysuszenie błony śluzowej, kichanie, uczucie pieczenia, drapanie w gardle, tworzenie strupów czy niewielkie krwawienia z nosa, choć w tym przypadku mogą być spowodowane nieprawidłową techniką stosowania tej formy leku. Dlatego ważnym jest edukowanie pacjenta, co do prawidłowego sposobu aplikacji, tzn. skierowania dozownika w trakcie podania na boczną ścianę nosa, a nie w kierunku przegrody nosowej.