Rola antagonistów receptorów leukotrienowych w leczeniu astmy

Głównym czynnikiem zmniejszającym częstość zaostrzeń astmy, a tym samym zmniejszającym szybkość stopniowej, trwałej utraty wartości parametrów wentylacyjnych płuc, jest leczenie przeciwzapalne. Ostatnio opublikowane wytyczne postępowania w astmie proponują różne połączenia leków kontrolujących i w różnych schematach podawania. Dobór leku kontrolującego zależy głównie od wieku dziecka, fenotypu klinicznego astmy, sporadycznego lub przewlekłego występowania objawów, stopnia ciężkości i dotychczasowej kontroli astmy. Wybrany lek powinien spełniać także inne istotne kryteria, takie jak: skuteczność, bezpieczeństwo, łatwość podawania, powinien być akceptowany i przyjmowany zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Dlatego farmaceuta, wydając lek, powinien upewnić się czy pacjent wie, jak należy prawidłowo go przyjmować.

Zalecenia i wytyczne dla LTRA

U większości chorych objawy astmy możemy kontrolować za pomocą niskich dawek głównych leków przeciwzapalnych, czyli kortykosteroidów wziewnych (wGKS) lub montelukastu, zwykle w monoterapii, posiłkując się doraźnie stosowanymi wziewnymi beta-2-mimetykami krótkodziałającymi. Wziewne glikokortykosteroidy są nadal lekami pierwszego rzutu w leczeniu astmy przewlekłej, zwłaszcza umiarkowanej i ciężkiej. Jednak w związku z niezwykle istotną rolą leukotrienów w powstawaniu zapalenia dróg oddechowych w astmie oraz brakiem skutecznego hamowania „ścieżki leukotrienowej” przez kortykosteroidy, rośnie rola antagonistów receptorów leukotrienowych (np. montelukastu), które skutecznie zmniejszają rozwój procesów zapalnych. Ponadto leki antyleukotrienowe charakteryzują się objawami niepożądanymi porównywalnymi z placebo, natomiast kortykosteroidy wziewne, zwłaszcza w większej dawce, mogą wywoływać istotne działania uboczne, szczególnie w okresie dziecięcym. Wydaje się, że przyszłość skutecznego leczenia astmy opiera się na indywidualnej ocenie progresji astmy i wynikającej z tego faktu indywidualizacji leczenia każdego dziecka, począwszy od wieku niemowlęcego.
Aktualnie obowiązujące wytyczne GINA (Global Initiative for Asthma), NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) oraz wytyczne British Thoracic Society proponują leczenie przewlekłej astmy łagodnej u dzieci oparte na monoterapii kortykosteroidami wziewnymi. W przypadku, kiedy dziecko nie może – z różnych względów – otrzymywać wGKS, zalecane jest podanie jako leku kontrolującego antagonisty receptora leukotrienowego (LTRA) w monoterapii. Najnowszy konsensus PRACTALL (Practical Allergy) dotyczący postępowania wyłącznie w astmie u dzieci, zachowując pierwszoplanową rolę wGKS w leczeniu astmy przewlekłej, zwłaszcza alergicznej i/lub z nieprawidłowymi wynikami badań czynnościowych płuc, rozszerza wskazania do stosowania leków antyleukotrienowych (LTRA).

Przewaga leków antyleukotrienowych (LTRA) nad innymi lekami

PRACTALL określa LTRA jako alternatywne leki pierwszego rzutu w astmie przewlekłej łagodnej u dzieci, zwłaszcza poniżej 10 r.ż. Proponuje stosowanie LTRA jako leków wzmacniających przeciwzapalne działanie wGKS, w przypadku niewystarczającej kontroli astmy za pomocą wGKS, a także jako leków zmniejszających częstość objawów świszczącego oddechu indukowanego infekcjami wirusowymi u dzieci < 5 r.ż. Uzasadnieniem takiego stanowiska jest fakt, że antagoniści receptorów leukotrienowych, oprócz działania przeciwzapalnego, znamiennie zmniejszają obturację drzewa oskrzelowego w odpowiedzi na leukotrieny, które są podstawowymi mediatorami reakcji zapalnej w astmie. Zmniejszają również znacznie objawy astmy indukowane przez alergeny, wysiłek, zimne powietrze i ASA. Przewlekłe podawanie LTRA zmniejsza zapotrzebowanie na doraźnie stosowane beta-2-mimetyki oraz poprawia wyniki badań czynnościowych układu oddechowego. Jak wynika z wielu badań epidemiologicznych, LTRA mają znaczną przewagę nad innymi lekami kontrolującymi astmę, w związku z niewielką możliwością wywołania działań niepożądanych i regularnym stosowaniem LTRA przez większość pacjentów nawet w trakcie długotrwałego leczenia. Można wyodrębnić sytuacje kliniczne, które w większym stopniu wskazują na leki antyleukotrienowe jako na podstawowe leki kontrolujące astmę. Nawet w astmie sporadycznej zdarzają się ciężkie zaostrzenia zagrażające życiu, z czego wynika, że niedostatecznie kontrolowana astma sporadyczna również wymaga przewlekłego leczenia. W tym przypadku LTRA mogłyby być lekami pierwszego wyboru.

Indywidualizacja leczenia

Im młodsze dziecko, tym zaawansowanie zmian związanych z astmą jest mniejsze. Uważa się, że LTRA są skuteczniejsze u młodszych dzieci i przy niskim poziomie wskaźników toczącego się zapalenia. Daje to gwarancję wystarczającego w tym przypadku leczenia przeciwzapalnego, przy minimalnym ryzyku działań niepożądanych. Dzieci z niektórym fenotypem klinicznym astmy lepiej reagują na leczenie LTRA – dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których dominuje astma indukowana infekcją wirusową oraz dzieci z astmą indukowaną wysiłkiem. Większa częstość zaostrzeń astmy jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju astmy przewlekłej. Najczęstszą przyczyną zaostrzeń, zwłaszcza u dzieci, są infekcje wirusowe. Udowodniono dużą skuteczność LTRA w zapobieganiu zaostrzeniom astmy w okresie większego narażenia na infekcje wirusowe (tzw. wrześniowej epidemii astmy). Zgodnie z najnowszymi ustaleniami European Respiratory Society (ERS), indukowany infekcją wirusową i występujący epizodycznie świszczący oddech u dzieci przedszkolnych jest wskazaniem do zastosowania w pierwszej kolejności montelukastu. LTRA znacznie zwiększają prawdopodobieństwo codziennego przyjmowania leku (tabletka lub granulat, 1 raz dziennie), zwłaszcza, jeżeli nie ma dobrej współpracy między lekarzem i pacjentem oraz gwarancji regularnego i prawidłowego podawaniu leków. Z badań wynika, że niewielki odsetek pacjentów przyjmuje wGKS zgodnie z zaleceniami lekarza. Częstym powodem jest obawa przed wystąpieniem działań niepożądanych lub niewygodna forma leku (ma to znaczenie szczególnie u dzieci). Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych wiąże się często ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaostrzeń astmy. Warto zatem doradzić pacjentowi, żeby zapytał lekarza o inną, alternatywną metodę leczenia. Decyzja związana z wyborem leku pierwszego rzutu w leczeniu astmy u dzieci powinna być podjęta po analizie wielu parametrów, biorąc pod uwagę obraz kliniczny i rokowanie indywidualnie dla każdego pacjenta. Uważa się, że indywidualizacja leczenia jest kluczem do zatrzymania lub co najmniej opóźnienia rozwoju nieodwracalnych zmian w astmie.