PPI w eradykacji Helicobacter pylori

Problem infekcji Helicobacter pylori (HP) stanowi jedną z najczęściej występujących infekcji bakteryjnych w populacji ludzkiej całego świata. Według WHO obejmuje ok. 70-80% populacji krajów rozwijających się i ok. 30% krajów wysoko uprzemysłowionych. W przypadku Polski dane szacunkowe mówią o ok. 60% pacjentów dorosłych dotkniętych tym zakażeniem i ok. 30% populacji do 18. r.ż.

Infekcje Helicobacter pylori (HP)

Helicobacter pylori jest bakterią Gram-ujemną, która może bytować w warunkach niewielkiej dostępności lub braku tlenu. Do zakażenia dochodzi na drodze pokarmowej, najczęściej we wczesnym dzieciństwie. Początkowo nie daje ono objawów, jednak prowadzi do rozwoju zapalenia żołądka u każdego zainfekowanego. Ponadto może prowadzić do choroby wrzodowej, chłoniaka MALT (lymphoid mucosa associated tissue lymphoma) lub raka żołądka.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi europejskimi (Maastricht V/Florencja) wskazuje się, że zapalenie żołądka spowodowane przez Helicobacter pylori jest schorzeniem zakaźnym i zaleca się u wszystkich zainfekowanych osób dorosłych niezależnie od objawów prowadzenie skutecznej eradykacji tej bakterii (na poziomie co najmniej 90%).

Znaczenie diagnostyki

Bardzo istotna jest zatem diagnostyka ukierunkowana na Helicobacter pylori – przede wszystkim:

• w przypadku aktywnej lub przebytej choroby wrzodowej,


• wśród krewnych pierwszego stopnia chorych na raka żołądka,


• w przypadku wczesnego raka żołądka,


• w przypadku chłoniaka MALT,


• w razie dyspepsji czynnościowej,


• w przypadku długotrwałego leczenia NLPZ-tami,


• w razie niedokrwistości z niedoboru żelaza o nieznanej etiologii,


• w przypadku przewlekłej idiopatycznej plamicy małopłytkowej,


• w niedoborze witaminy B12.

Terapia

Leczenie eradykacyjne powinno zostać podjęte tylko u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem i powinno przynieść zamierzony skutek już w pierwszej podjętej próbie, choć nie zawsze można to osiągnąć. W przypadku nieskutecznej eradykacji należy liczyć się z konsekwencjami w postaci powikłań wynikających z konieczności podania wielokrotnej antybiotykoterapii i wytworzeniu oporności na antybiotyki przez inne drobnoustroje. Wytyczne europejskie (Maastricht V/Florencja) podają, że optymalne leczenie eradykacyjne powinno zostać osiągnięte już w pierwszej próbie, gdyż każda kolejna próba niesie za sobą ryzyko zmniejszonej efektywności eradykacyjnej, stąd postępując z pacjentem powinno się eliminować na początku terapii wszystkie czynniki prowadzące do niepowodzenia leczenia.

Schematy farmakoterapii

Pomimo wielu lat badań nad skuteczną eradykacją schematy farmakoterapii ulegają częstym zmianom, a jest to spowodowane narastającą opornością Helicobacter pylori na dostępne antybiotyki. Stosowana wcześniej klasyczna terapia z udziałem trzech leków, tj. PPI + klarytromycyna + amoksycylina lub metronidazol, aktualnie w większości krajów, w tym w Polsce, nie powinna być stosowana ze względu na wysoką oporność HP na klarytromycynę (powyżej 15%). Zgodnie z wytycznymi europejskimi (Maastricht V/Florencja) leczeniem pierwszego wyboru powinna być ze względu na bardzo dobrą, ponad 90% skuteczność eradykacyjną, tzw. terapia poczwórna z bizmutem (PPI + bizmut + metronidazol + tetracyklina), zaś w przypadku braku tolerancji bizmutu u pacjenta zaleca się terapię poczwórną bez bizmutu (PPI + amoksycylina + metronidazol + klarytromycyna).

Kolejną możliwością jest zastosowanie terapii potrójnej z zastąpieniem klarytromycyny metronidazolem (PPI + amoksycylina + metronidazol), która wciąż może być w Polsce wykorzystywana jako leczenie 1. rzutu.

Jeżeli pacjent zgłasza przed terapią problem uczulenia na pochodne penicyliny, zaleca się wykonanie testów alergicznych w celu potwierdzenia lub wykluczenia nietolerancji antybiotyku. W przypadku niepowodzenia leczenia zalecenia wskazują na możliwość dokonania drugiego wyboru terapii, czyli poczwórnej z bizmutem (PPI + bizmut + metronidazol + tetracyklina) lub potrójną z lewofloksacyną (PPI + amoksycylina + lewofloksacyna), w zależności od tego, które leki zostały wcześniej zastosowane. Aktualne wytyczne nie zalecają bowiem ponownego stosowania nieskutecznych antybiotyków (dotyczy głównie klarytromycyny i lewofloksacyny).

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI)

Bardzo istotnym elementem w terapii eradykacyjnej jest stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI) w zakresie właściwej supresji wydzielania kwasu żołądkowego. Jest to związane z wrażliwością Helicobacter pylori na działanie antybiotyków w odpowiednim pH w żołądku w zakresie 6-8, w którym ma miejsce intensywne namnażanie drobnoustroju. Ponadto wykazano, że w tym pH znacząco wzrasta okres półtrwania dla stosowanych w terapii antybiotyków. Stwierdzono również, że stosowanie wyższych dawek PPI (np. esomeprazol 40 mg zamiast omeprazol 20 mg) w terapii potrójnej zdecydowanie zwiększa skuteczność eradykacji. Dodatkowo podawanie PPI dwa razy na dobę jest skuteczniejsze względem dawki jednorazowej.

I tak, aktualne wytyczne (Maastricht V/Florencja) zalecają stosowanie przez pacjentów esomeprazolu 2 razy 40 mg na dobę. Jest to związane z koniecznością zwiększenia siły hamowania wydzielania kwasu żołądkowego, na co niewątpliwie ma wpływ sposób metabolizowania leku przez izoenzymy cytochromu P450, a co stanowi atut w zakresie wyboru esomeprazolu. Ponadto po zakończeniu terapii eradykacyjnej możliwe jest kontynuowanie terapii PPI w tzw. schemacie „step down” (stopniowe zmniejszanie dawki) w celu kontroli objawów klinicznych bądź w ewentualnym zapobieganiu rozwojowi powikłań, np. w trakcie stosowania NLPZ-ów.

Kolejnym bardzo ważnym aspektem w celu uzyskania efektu skutecznej eradykacji jest odpowiedni długi okres farmakoterapii. Aktualne wytyczne europejskie (Maastricht V/Florencja) zalecają wydłużenie czasu potrójnej terapii eradykacyjnej do 14 dni.

Podobnie w przypadku terapii poczwórnej (z bizmutem lub bez bizmutu) czas leczenia powinien wynosić 14 dni, za wyjątkiem regionów, gdzie wykazano skuteczność terapii, np. 10-dniowej. Niestety tak długa terapia niesie za sobą problem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych przez samego pacjenta (non-compliance) związany ze złożonym schematem dawkowania, regularnością przyjmowania leków w określonym czasie, a także nietolerancją leków. Dlatego tak istotna jest dobra współpraca lekarza z pacjentem w wyborze odpowiedniej terapii. Niezwykle pomocne może okazać się także działanie farmaceuty w zakresie skutecznej edukacji pacjenta i w rozwiązywaniu jego potencjalnych problemów związanych z terapią, co z kolei może znacząco poprawić wskaźnik eradykacji Helicobacter pylori u pacjenta.