Zmiany skórne towarzyszące cukrzycy

autorka: dr Ewa Rudnicka
dermatolog

Dzięki temu, o czym mowa we wstępie, możliwe jest właściwe leczenie, które może poprawić stan jego zdrowia. Warto zatem podpowiedzieć pacjentom wizytę u specjalisty, a w przypadku potwierdzonej choroby pomóc w wyborze odpowiednich preparatów do pielęgnacji skóry. Jakiego typu problemy może mieć pacjent z cukrzycą zarówno typu 1, jak i 2?  Jest to szczególny chory, który może przejawiać cały wachlarz objawów i patologii skórnych wywołanych zaburzonym metabolizmem glukozy, a także stosowaniem insuliny.

Zatroszczyć się o skórę
Jednym z częstszych problemów pacjentów diabetologicznych jest sucha skóra, która często bywa ścieńczała i odwodniona, łuszcząca się, zażółcona, niekiedy z objawami bielactwa szczególnie w przypadku cukrzycy typu 2. Może towarzyszyć temu uporczywy świąd, często uogólniony.  Ta suchość skóry zmniejsza jej odporność na zranienia, bodźce termiczne, na promieniowanie UV (czyli ostrożnie z opalaniem), substancje chemiczne, w tym na niektóre kosmetyki. Dlatego też wymaga ona szczególnej uwagi i troskliwej pielęgnacji. Właściwe tutaj są linie emolientowe zawierające ceramidy i wolne kwasy tłuszczowe, w tym kwasy omega 3-6-9, które uzupełniają macierz warstwy rogowej naskórka. Preparaty nawilżająco-natłuszczające zatrzymują wodę w naskórku, dostarczają skórze niezbędnych lipidów, a także regulują złuszczanie naskórka, zmniejszając uczucie świądu. W pielęgnacji skóry emolientami najistotniejsza jest jednak systematyczna i wielorazowa aplikacja.

Problem każdego pacjenta chorego na cukrzycę – zakażenia
Skóra diabetyków podatna jest na zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze. To właśnie zakażenia bakteryjne (czyraczność, róża) i grzybicze (międzypalcowe zakażenia drożdżakowe i grzybice odzwierzęce) są najczęstszym problemem osób chorych na cukrzycę. Spośród infekcji bakteryjnych wymienić należy zakażenia powodowane przez gronkowce i związane z nimi czyraki, wywołany maczugowcem łupież rumieniowy (erythrasma), a także wywołaną przez paciorkowce różę. Leczenie zakażeń bakteryjnych wymaga zastosowania antybiotyku miejscowo lub ogólnie, jak w przypadku róży. W przypadku łupieżu rumieniowatego skuteczne są kremy z imidazolem. W profilaktyce wykorzystuje się ponadto mydła antybakteryjne.

Zakażenia grzybicze wywołane przez Candida albicans lokalizują się na błonie śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych, jak i w okolicach wyprzeniowych. Wyprzenia dotyczą zwłaszcza pacjentów z cukrzycą typu 2, u których dodatkowym czynnikiem obciążającym jest otyłość. Są to ogniska rumieniowo-złuszczająco-wysiękowe zlokalizowane w okolicy międzypalcowej i w fałdach skóry. U kobiet otyłych występują w miejscach pod piersiami i przy pachwinach. Częstym problemem, z którym muszą zmagać się pacjenci z cukrzycą, jest grzybica stóp, a także paznokci. Jeśli chodzi o zakażenia grzybicze w przypadku ograniczonych zakażeń można zastosować jedynie leczenie miejscowe. Do leków aplikowanych miejscowo w leczeniu grzybicy stóp zalicza się: pochodne imidazolowe, alliloaminy, amorolfinę i cyklopiroks.

W niektórych postaciach infekcji grzybiczych pomocne są preparaty łączone – przeciwgrzybicze z glikokortykosteroidami. Spośród licznych preparatów przeciwgrzybiczych dostępnych na rynku znacząco wyróżnia się cyklopiroksolamina – ma silne działanie przeciwzapalne oraz działanie przeciwbakteryjne.

Reakcja skóry na zmiany naczyniowe
Pojawiające się u pacjentów z cukrzycą zmiany naczyniowe dotyczą tętniczek, żył i włośniczek prowadząc do upośledzenia funkcji układu naczyniowego i niedożywienia skóry. Dotyczą przede wszystkim skóry podudzia w wyniku mikrowylewów dających przebarwienia czy też na wyprostnych częściach podudzi w przebiegu cukrzycy i cukrzycy utajonej w wyniku obumierania tłuszczowatego skóry. Prowadzi to do powstawania naciekowych, żółtawych ognisk, z zanikiem w części środkowej oraz przeświecającymi naczyniami. Zmiany naczyniowe to także owrzodzenia troficzne i zgorzel, a przede wszystkim stopa cukrzycowa ze zwiększoną skłonnością do nadkażania tkanek.

Zmiany na podłożu naczyniowym wymagają zaopatrzenia lekami na krążenie obwodowe.

Stopa cukrzycowa
Rozwój stopy cukrzycowej w wyniku neuropatii obwodowej i upośledzenia ukrwienia dotyczy około 2% pacjentów z cukrzycą. Nawet najmniejszy i z pozoru błahy uraz może u pacjentów z cukrzycą doprowadzić do poważnych konsekwencji. Dodatkowym problemem jest ryzyko zakażenia owrzodzenia z zapaleniem szpiku kostnego włącznie. Najważniejszym aspektem jest zapobieganie powstawaniu zmian typu stopy cukrzycowej. Pacjenci powinni codziennie oglądać stopy, prawidłowo obcinać paznokcie, nosić wygodne obuwie i kontrolować, czy któryś z elementów obuwia nie uwiera lub nie powoduje obtarć. W sytuacji rozwoju niepokojących objawów zawsze należy zasugerować pacjentowi zasięgnięcie fachowej porady lekarskiej.

Podstępna cukrzyca
Tej chorobie mogą towarzyszyć także inne objawy, które łatwo zaobserwować na skórze. Mogą to być zaburzenia lipidowe, które przejawiają się pojawianiem kępek żółtych symetrycznie na powiekach, łokciach, pośladkach. Niewątpliwie jest to defekt estetyczny. U osób młodych jako wynik źle lub słabo kontrolowanej cukrzycy, zwykle typu 1, na tle mikroangiopatii (zmiany morfologiczne i czynnościowe naczyń krwionośnych jako powikłanie cukrzycowe) pojawiać się może rumień cukrzycowy. Jest to ciemny rumień powstający na twarzy z towarzyszącym żółtawym zabarwieniem dłoni i stóp.
W cukrzycy późnej, insulinozależnej i głównie u pacjentów otyłych może pojawić się obrzęk stwardniały (skóra nie daje się ująć w fałd) na karku, ramionach, twarzy, tułowiu i kończynach. Czasami i najczęściej u osób starszych występują zmiany pęcherzowe w obrębie nie zmienionej skóry na podudziach. Problemem może być także obraz sugerujący porfirię późną skórną, bez stwierdzonych zaburzeń metabolicznych, a także rogowacenie ciemne łagodne. Te ostatnie ma formę przebarwionych ognisk z zaznaczonym brodawkowaniem powierzchni zlokalizowanych w dołach pachowych, zgięciach łokciowych, podkolanowych czy w pachwinach. Uciążliwa może być także skłonność do modzeli na stopach, w miejscach zwiększonego ucisku.

Wpływ farmakologii na skórę pacjenta chorego na cukrzycę
Niestety, czasem samo leczenie cukrzycy może wywoływać zmiany skórne, uciążliwe dla pacjentów. Najczęściej są to: osutki skórne po lekach doustnych (cukrzyca typu 2): pokrzywka po podaniu insuliny pojawiająca się jako odczyn natychmiastowy na insulinę lub na środki konserwujące czy też na obecny w preparacie cynk; nacieki w miejscu wkłucia; zaniki tkanki tłuszczowej w miejscu wkłucia (częściej u dzieci i młodych kobiet); odkładanie się tkanki tłuszczowej w miejscu wstrzyknięć (częściej u mężczyzn).

Jak widać jest wiele rodzajów objawów, które mają znaczący wpływ na jakość życia pacjenta cukrzycowego. Patrząc na taką mnogość problemów skórnych, z którymi mogą zmagać się pacjenci leczący się na cukrzycę niezwykle ważna jest obserwacja i dociekliwość w postrzeganiu nowopowstałych zmian skórnych. To właśnie ona może pozwolić na jej wczesne rozpoznanie, ułatwić diagnozę a w efekcie poprawić jakość życia pacjenta.

Nadkażenia bakteryjne leczymy preparatami odkażającymi, czasami bywa konieczny antybiotyk stosowany zewnętrznie lub w cięższych przypadkach wewnętrznie, w przypadkach infekcji wirusowych podajemy acyklowir (krem, tabletki). W przypadkach nadkażeń grzybiczych mamy szeroki wachlarz preparatów przeciwgrzybiczych – maści, kremy, aerosole, lakiery oraz preparaty doustne.

***

Okiem farmaceuty

autorka: mgr farm. Ewa Zygadło-Kozaczuk
Centrum Informacji o Lekach, www.leki-informacje.pl

Farmaceuci w wielu krajach prowadzą programy opieki farmaceutycznej nad pacjentami diabetologicznymi oraz uczestniczą aktywnie w ich edukacji. Opieka farmaceutyczna ma na celu wsparcie pacjenta w aktywnym uczestnictwie w procesie leczenia oraz w zapobieganiu skutkom i powikłaniom choroby. Jednym z powikłań późnych cukrzycy są mikroangiopatie, czyli zaburzenia krążenia we wszystkich narządach i tkankach, przede wszystkim w oczach i nerkach, a także w skórze. Dlatego też ważnym punktem wstępnego instruktażu prowadzonego w aptece dla pacjentów diabetologicznych jest pielęgnacja stóp i całego ciała.

Artykuł pt. „Zmiany skórne towarzyszące cukrzycy” w sposób przekrojowy omawia zagadnienia, z którymi farmaceuta może się spotkać w swojej codziennej pracy z pacjentami diabetologicznymi. Okazuje się, że ze zmianami skórnymi mamy do czynienia u każdego chorego z cukrzycą, ale na powikłania skórne najbardziej narażone są te osoby, u których choroba jest słabo kontrolowana. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne szacuje, że aż u 33% populacji diabetyków rozwinie się jakaś choroba skóry spowodowana cukrzycą. Należy także pamiętać, że w niektórych przypadkach problemy skórne pacjentów przychodzących do apteki będą pierwszym objawem niezdiagnozowanej cukrzycy.

Rola farmaceuty w opiece nad pacjentem z cukrzycą
Rola farmaceuty w opiece nad pacjentem z cukrzycą jest dobrze określona i udokumentowana. Najczęściej zadania farmaceuty koncentrują się na poradach dotyczących leków, diety i aktywności fizycznej. Nie należy jednak zapominać, że niemniej ważne są także problemy dotyczące zmian skórnych towarzyszących cukrzycy. Kładąc nacisk na edukację w tym zakresie, farmaceuta może pomóc pacjentowi we wczesnym wykryciu zmian skórnych, ich zmniejszeniu lub zapobieganiu kolejnym. Takie postępowanie jest bardzo ważne gdyż przyczynia się w znaczącym stopniu do zmniejszenia ryzyka późniejszych powikłań skórnych.

Farmaceuta powinien zalecić pacjentowi przede wszystkim profilaktykę związaną z odpowiednią pielęgnacją całej skóry, a w szczególności skóry stóp oraz odpowiednią pielęgnację paznokci. Do tego dochodzi także położenie nacisku na właściwą kontrolę glikemii i przyjęcie planu, według którego pacjent będzie codziennie wykonywał konkretne czynności pielęgnacyjne. Równie ważne jest zapobieganie powikłaniom – bakteryjnym i grzybiczym zakażeniom i owrzodzeniom stóp, które nieleczone mogą przyczynić się do rozwoju stopy cukrzycowej, a w przypadku zaawansowanego stadium mogą nawet prowadzić do amputacji stopy. Należy więc pamiętać, że kiedy realizujemy recepty dla pacjenta diabetologicznego i kiedy doradzamy mu w zakresie leków, musimy także zwrócić uwagę na stosowane przez niego leki bez recepty i preparaty do pielęgnacji skóry.

Problemy skórne pacjentów diabetologicznych
Chorzy na cukrzycę mają często suchą skórę, która bywa ścieńczona, odwodniona i łuszcząca się, a tym samym wymaga szczególnej pielęgnacji. Dlatego odpowiednie nawilżenie ma bardzo istotne znaczenie w pielęgnacji skóry diabetyka. Zaleca się stosowanie terapii emolientowej, przy czym dobór produktu powinien być konsultowany z farmaceutą, tak aby pacjent stosował emolient najbardziej odpowiedni, który zapewni natłuszczenie skóry i odbudowę bariery naskórkowej, długotrwałe nawilżenie i wiązanie wody w skórze, dostarczy lipidów międzykomórkowych oraz złagodzi świąd i podrażnienia. Regularne i właściwe stosowanie emolientów jest podstawą dbania o prawidłowy stan skóry u osób z cukrzycą.

Pacjenci diabetologiczni są także podatni na zakażenia bakteryjne i grzybicze w związku z niekorzystnym wpływem hiperglikemii na funkcję granulocytów i limfocytów T. Najbardziej charakterystycznymi problemami skórnymi są śluzówkowo-skórne zakażenia grzybicze (np. kandydoza jamy ustnej i pochwy) oraz bakteryjne zakażenia stóp (włącznie z zapaleniem szpiku), których powstawaniu sprzyja upośledzone krążenie i neuropatia cukrzycowa.

Jeśli chodzi o zakażenia grzybicze to w przypadku ograniczonych zakażeń można zastosować jedynie leczenie miejscowe. Do leków stosowanych miejscowo w leczeniu grzybicy stóp zalicza się: pochodne imidazolowe, alliloaminy, amorolfinę i cyklopiroks. W niektórych postaciach infekcji grzybiczych można także zastosować leki przeciwgrzybicze z glikokortykosteroidami. Jednym z ciekawszych preparatów jest cyklopiroks, który działa na grzyby właściwe – dermatofity, grzyby drożdżopodobne, pleśnie i grzyby mieszane. Dzięki tak szerokiemu spektrum działania można go stosować m.in. w grzybicach skóry gładkiej (w tym na wyprzenia drożdżakowe w fałdach skóry, grzybicę międzypalcową stóp), a nawet w grzybicach paznokci.
Najważniejszym aspektem pielęgnacji skóry jest zapobieganie powstawaniu zmian typu stopy cukrzycowej. W zaleceniach klinicznych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z 2016 r. dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę, duży nacisk kładzie się na prewencję, która polega na:

• systematycznym badaniu stóp u wszystkich chorych,


• regularnych zabiegach podiatrycznych (usuwanie modzeli i hiperkeratozy),


• stosowaniu obuwia (oraz wkładek) dostosowanego do kształtu stopy oraz odpowiednich skarpet,


• systematycznej edukacji dotyczącej właściwej i bezpiecznej pielęgnacji stóp i prewencji owrzodzeń.

• zmiany w kolorze lub wyglądzie skóry, tj. zaczerwienienie, podrażnienie, łuszczenie się lub infekcję,


• głębokie, punktowe rany lub rany, które nie chcą się goić,


• objawy infekcji, w tym obrzęk stopy lub okolicy kostki,


• pojawienie się odcisków lub zgrubień skóry na stopie,


• wrastający paznokieć lub zakażenie na paznokciu stopy,


• suche pęknięcia na skórze, szczególnie wokół pięty lub w fałdach skórnych.

Wielu ekspertów uważa, że pacjenci diabetologiczni mogą w znacznym stopniu zmniejszyć ryzyko infekcji skórnych oraz powikłań stosując ustalony codzienny plan higieny skóry. Dane z National Institutes of Health Diabetes Information Clearinghouse wskazują, że kompleksowy program higieny stóp koncentrujący się na takich zagadnieniach jak edukacja w zakresie stopy cukrzycowej, oceny ryzyka i terapii zapobiegawczej, może przyczynić się do zredukowania amputacji stopy od 45% do 85%.

Dlatego tak ważne jest, aby farmaceuci w opiece nad pacjentami z cukrzycą szczególną uwagę przykładali do zaleceń związanych z utrzymaniem odpowiedniej pielęgnacji skóry, w tym zwłaszcza higieny stóp.

Ogólne zalecenia pielęgnacji skóry dla diabetyków
Zaleć pacjentowi aby:

1. Zawsze utrzymywał skórę czystą i suchą, i aby używał zasypki z talkiem w miejscach gdzie skóra dotyka skóry np. pod pachami.


2. Unikał bardzo ciepłej wody do kąpieli, stosował mydło nawilżające, a po kąpieli delikatny balsam nawilżający.


3. Pamiętał, że nie należy stosować balsamu i kremu nawilżającego między palcami stóp, bo może się to przyczynić do pojawienia się grzybicy.


4. Zapobiegał przesuszaniu skóry, ponieważ drapanie suchej lub swędzącej skóry może spowodować rany, a w konsekwencji infekcję.


5. Zawsze pamiętał o nawilżaniu skóry, aby zapobiec jej pierzchnięciu i pękaniu, szczególnie wtedy, gdy na dworze jest sucho, zimno i wietrznie.


6. Natychmiast leczył skaleczenia i otarcia, dezynfekując małe rany wodą i mydłem.


7. Na skaleczenia i otarcia nie stosował środków z alkoholem i jodyną ponieważ mogą nadmiernie wysuszyć lub podrażnić skórę.


8. Stosował miejscowy antybiotyk tylko wówczas, gdy zaleci go lekarz.


9. Po zdezynfekowaniu drobnych skaleczeń i otarć zabezpieczył je sterylną gazą i poszedł na wizytę do lekarza POZ.


10. W przypadku głębokiej rany bądź gdy pojawiła się infekcja lub ból, po zabezpieczeniu rany natychmiast udał się na wizytę do lekarza.


11. Poszedł do dermatologa w przypadku problemów skórnych, z którymi nie może sobie poradzić.


12. Ustalił codzienny plan higieny skóry i stóp.


13. Sprawdzał codziennie stopy pod kątem otarć i skaleczeń.