Telerehabilitacja hybrydowa

autorzy:
prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz
Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
dr hab. n. med. Ewa Piotrowicz
Centrum Telekardiologii Instytutu Kardiologii w Warszawie

Wczesna kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest uznaną terapeutyczną metodą postępowania, która poprawia jakość życia, a także je przedłuża. To jest powodem, dla którego jej zaniechanie należy rozpatrywać w kategoriach błędu w sztuce lekarskiej. A tymczasem w Polsce z dobrodziejstw rehabilitacji kardiologicznej korzysta zaledwie ok. 20% pacjentów. Jest wiele powodów tego stanu rzeczy. Jednym z nich jest niechęć pacjentów do proponowanych form rehabilitacji w szpitalu bądź w oddziale dziennym. Przekłada się to na zwiększenie kosztów leczenia pacjentów, gorsze rokowanie, jak również zwiększenie odsetka osób przedwcześnie nieaktywnych zawodowo. Rehabilitacja w miejscu zamieszkania uwzględniająca proste, tanie formy treningu jest drogą do zmiany tej sytuacji.

Dlatego w Klinice Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie opracowano model wczesnej kompleksowej hybrydowej telerehabilitacji, który zgodnie z oficjalnym stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego może być alternatywą dla dotychczasowych form rehabilitacji po ostrych zespołach wieńcowych, operacjach kardiochirurgicznych i zaostrzeniach niewydolności serca.

Telerehabilitacja to możliwość nadzorowania i realizowania rehabilitacji na odległość dzięki wykorzystaniu zaawansowanych technologii medycznych i telekomunikacyjnych. Możliwość transmisji danych pozwala na monitorowanie i sterowanie treningiem pacjenta w dowolnym miejscu (w zasięgu sieci internetowej i/lub telefonii komórkowej). Rehabilitacja w miejscu zamieszkania tym samym to olbrzymie udogodnienie dla pacjentów i ich rodzin.

Kto może być objęty telerehabilitacją?
Wskazania i przeciwwskazania do telerehabilitacji są takie same jak do standardowych form rehabilitacji kardiologicznej. Ten model może obejmować chorych niskiego i średniego ryzyka, jak i pacjentów wysokiego ryzyka (np. z niewydolnością serca, po przeszczepie serca). Niezbędnym warunkiem zakwalifikowania do tej aktywności jest zgoda pacjenta oraz jego zdolność do jej samodzielnego wykonania, w tym umiejętność zdalnej współpracy z zespołem nadzorującym. Niezbędnym warunkiem rozpoczęcia telerehabilitacji jest stabilny obraz kliniczny pacjenta. Nie wykazano, aby telerehabilitacja była niebezpieczna. Nie odnotowano żadnego zgonu ani istotnego powikłania, którego przyczyną byłoby realizowanie treningu fizycznego monitorowanego telemedycznie. Bezpieczeństwo realizowania domowej telerehabilitacji kardiologicznej zależy m.in. od przestrzegania zasad kwalifikacji do rehabilitacji, respektowania przeciwwskazań do treningu fizycznego, indywidualnego planowania treningu fizycznego, edukacji chorych oraz realizowania specjalnej procedury zezwolenia na rehabilitację przed każdą sesją treningową na podstawie oceny stanu zdrowia pacjenta.

Telezdrowie
Zdalnie sterowana, interaktywna telerehabilitacja domowa realizowana jest zgodnie z przygotowanym wcześniej indywidualnym programem. Interdyscyplinarny zespół realizujący ten model rehabilitacji składa się z: lekarza kardiologa/internisty, fizjoterapeuty, psychologa, technika EKG/pielęgniarki. Dzięki tylu specjalistom pacjent otrzymuje wsparcie i edukację, w tym m.in. naukę zaplanowanych ćwiczeń, przeprowadzanie treningów szkoleniowych, konsultacje telefoniczne, reagowanie w stanach nagłych, codzienną ocenę poprawności realizowanego treningu, wsparcie psychologiczne przed, w trakcie i po cyklu rehabilitacji.

Kompleksowość tej rehabilitacji polega na uwzględnieniu w jej realizacji następujących elementów:

• optymalizacja terapii,


• leczenie ruchem,


• psychoterapia,


• prewencja wtórna,


• monitorowanie procesu.

Pacjent w centrum konsultacyjno-monitorującym
Telerehabilitacja składa się z dwóch codziennie powtarzanych etapów: procedury zezwolenia na rozpoczęcie ćwiczeń i sesji treningowej. Każdy pacjent codziennie przed rozpoczęciem ćwiczeń przesyła do centrum monitorującego spoczynkowy zapis EKG, wynik pomiaru ciśnienia tętniczego i masy ciała oraz telefonicznie odpowiada na pytania dotyczące samopoczucia i przyjętych leków. Po analizie otrzymanych danych, nadzorujący rehabilitację podejmuje decyzję o jej rozpoczęciu lub rezygnacji.

W przypadku braku przeciwwskazań pacjent realizuje trening fizyczny według zaleceń. Jeśli trening przebiega zgodnie z planem, zarejestrowane EKG transmitowane są automatycznie do centrum telemonitorującego bezpośrednio po zakończeniu każdej sesji treningowej. Dodatkowo fizjoterapeuta łączy się telefonicznie z pacjentem i omawia sesję treningową. Przesłane dane są zbierane na platformie telemedycznej i analizowane przez zespół realizujący telerehabilitację. Na tej podstawie podejmowane są dalsze decyzje terapeutyczne.

Przeprowadzone na grupie pacjentów uczestniczących w telerehabilitacji badania wykazały, że aż 87% badanych uważa, że stosowanie aparatury wpłynęło mobilizująco na ich aktywność fizyczną. 74% pacjentów na pytanie „W jakim stopniu stosowana aparatura wpłynęła na poczucie bezpieczeństwa? (skala rosnącego poczucia bezpieczeństwa 0-10)” wskazała skalę 8-10. Jeśli chodzi o analizę efektów psychologicznych to badania wskazują na tendencję do obniżenia symptomów depresyjnych i lękowych oraz istotną poprawę jakości życia (p<.001) w wymiarze mentalnym i fizycznym.

Piśmiennictwo
1. R. Piotrowicz Rehabilitacja kardiologiczna w Narodowym Programie Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD – smutny stan rzeczy Kardiol Pol 2006; 64: 1158-1160
2. Ryszard Piotrowicz, Rafał Baranowski Monitorowana, spontaniczna rehabilitacja kardiologiczna w warunkach domowych alternatywą dla tradycyjnej rehabilitacji ambulatoryjnej Kardiol Pol 2006; 64: 1465-1468
3. Piotrowicz E, Baranowski R, Bilińska M, Stepnowska M, Piotrowska M, Wójcik A, Korewicki J, Chojnowska L, Małek ŁA, Kłopotowski M, Piotrowski W, Piotrowicz R. A new model of home-based telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure: effectivenes, quality of life and adherence. Eur J Heart Fail. 2010; 12, 164-171
4. R. Piotrowicz i E. Piotrowicz. Telerehabilitacja. Tekst. Warszawa 2011
5. P. Jankowski i wsp. Optymalny Model Kompleksowej Rehabilitacji i Wtórnej Prewencji Kardiologia Polska 2013; 71, 9: 995-1003
6. Piotrowicz E, Jasionowska A, Banaszak-Bednarczyk M, et al. ECG telemonitoring during home-based cardiac rehabilitation in heart failure patients. J Telemed Telecare. 2012; 18(4): 193-197, doi: 10.1258/jtt.2012.111005
7. Piotrowicz E. How to do: telerehabilitation in heart failure patient. Cardiol J. 2012; 19(3): 243-248
8. Piotrowicz R et al. Rekomendacje w zakresie realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej; stanowisko ekspertów Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK. AsteriaMed. Gdańsk 2017