Zamach na arcydzieło, czyli Gioconda z wąsami – naukowe rozważania o kobiecie z PCOS

Marcel Duchamp to szalony surrealista, który z pisuaru zrobił fontannę, a Mona Lisie dorysował wąsy i bródkę, tworząc tym samym nowe dzieło sztuki. Ciągle to przecież ta sama Mona Lisa, ciągle się zagadkowo uśmiecha, tylko teraz jej uśmiech nabiera trochę innego, ironicznego znaczenia – czy kobieta z wąsami to na pewno pacjentka z zespołem jajników policystycznych, czy może ciągle świat nauki wie za mało o tym, co kryje się w tajemniczym uśmiechu Giocondy z wąsami.

***

Zapraszamy do nowego cyklu artykułów pod tytułem „NIEPŁODNOŚĆ – EPIDEMIA XXI WIEKU”. Ich autorką jest dr Monika Łukasiewicz, specjalista położnictwa i ginekologii oraz seksuologii. Na co dzień zajmuje się diagnostyką i terapią problemów z zakresu endokrynologii ginekologicznej i zaburzeń płodności.

Niepłodność dotyczy 10-15% par w wieku reprodukcyjnym. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) traktuje niepłodność jako chorobę, a nawet jako chorobę społeczną. W tym i najbliższych numerach przybliżymy Państwu problematykę niepłodności, która według danych dotyka coraz więcej par.

Etiologia

Zespół jajników policystycznych (PCOS – polycystic ovary syndrome) to złożona dysfunkcja jajników prowadząca do wielu zaburzeń metabolicznych i hormonalnych. Choroba dotyka ok. 6 20% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Rozpoznanie PCOS stawia się na podstawie kryteriów Rotterdamskich ustalonych w 2003 r. Obecność 2 z 3 następujących objawów przemawia za diagnozą:

• hiperandrogenizm (zarówno kliniczny jak i biochemiczny),


• brak albo rzadkie owulacje,


• jajniki o budowie policystycznej w USG (obecność >12 pęcherzyków antralnych od 2 do 9 mm).

Okazuje się jednak, że ok. 32% kobiet, u których stwierdzamy owulację, spełnia ostatnie kryterium Roterdamskie dotyczące budowy jajników, co często prowadzi do tzw. nadrozpoznawalności PCOS.^[1]

Etiologia PCOS jest wieloczynnikowa i nie do końca znana. Postuluje się działanie czynników genetycznych (80% przypadków) oraz czynników środowiskowych (w tym substancji chemicznych zaburzających działanie systemu hormonalnego tzw. EDC (Endocrine Disrupturing Chemicals, np. obecny w opakowaniach plastikowych bisfenol A (BPA)). Substancje te, działając w czasie życia płodowego i przed dojrzewaniem, na trwale mogą uszkadzać gonadę, co w przyszłości manifestuje się wystąpieniem PCOS.^{[1, 2]}

Androgeny

I w tym miejscu trzeba przyznać, że taki np. testosteron to nie tylko męski drapieżnik, bo my kobiety mamy go w całkiem sporej ilości, a kobiety z PCOS mają go w nadmiarze. Z powodu nadmiaru androgenów nie dochodzi do r zwoju pęcherzyka dominującego, czyli nie ma owulacji albo są one bardzo rzadkie. Brak owulacji u pacjentek z PCOS może być związany nie tylko jednak z wewnątrzjajnikowym nadmiarem androgenów, ale także z zaburzonym wydzielaniem gonadotropin – nadmiar LH oraz z hiperinsulinemią.

The Androgen Excess PCOS Society Task Force uważa, że PCOS powinno  być traktowane jako choroba nadmiaru androgenów, a niezbędnym warunkiem diagnozy PCOS powinien być stwierdzony hiperandrogenizm. Najlepszym zaś wskaźnikiem takiego nadmiaru jest hirsutyzm oraz podwyższone stężenie wolnego testosteronu. Na hirsutyzm właśnie cierpi nasza Mona Lisa z wąsami.

Jego objawami są nie tylko nadmierne owłosienie wargi górnej, brody, ale także kończyn, kresy białej otoczki wokół brodawek sutkowych czy wzgórka sromowego. Podwyższone stężenie wolnego testosteronu sprawia, że kobiety z PCOS często uskarżają się na znacznie przetłuszczające się włosy, problemy z cerą na twarzy, plecach i dekolcie.^{[1, 3]}

Manifestacja kliniczna pacjentek z PCOS

Kiedy pacjentka z ciężkim zespołem PCOS wchodzi do gabinetu ginekologa, bardzo często już przy wejściu jej wygląd narzuca rozpoznanie. Często jest to dziewczyna otyła, „ciągle na diecie”, z problemami z cerą, przetłuszczającymi się włosami, meszkiem nad górną wargą, miesiączkująca co 60 dni albo wcale... i „właśnie od roku nie może zajść w ciążę”. Ale są też dziewczyny bardzo szczupłe, z podwyższonym stężeniem androgenów, nadmiernym owłosieniem i rzadkimi owulacjami. Albo kobiety o wadze prawidłowej, z owulacjami nie w każdym cyklu. Czasem z problemami z cerą i z obrazem jajników policystycznych w USG. To pełna gama kobiet.

Kryteria wykluczające

Zespół jajników policystycznych możemy rozpoznać wtedy, kiedy wykluczymy inne zaburzenia: wrodzony nie klasyczny przerost nadnerczy, hiperprolaktynemię, guzy wydzielające androgeny, niedoczynność tarczycy, akromegalię, zespół Cushinga.

Otyłość

Nadwaga (BMI: 25-29,9 kg/m2) i otyłość (BMI: 30 kg/m2) może występować u 80% pacjentek z PCOS. Badania wykazują, że pacjentki z PCOS są narażone 2-3 razy bardziej na wystąpienie nadwagi oraz otyłości niż ich koleżanki bez PCOS. Uważa się, że ok. 70% pacjentek otyłych i 30% szczupłych z PCOS ma problem z zaburzoną tolerancją glukozy (23-35%), hiperinsulinemią i insulinoopornością (IR – insulin resistance). Wykazano, że zwiększone stężenie wolnego testosteronu, obniżone stężenie SHBG oraz brak owulacji jest związane z częstszym wystąpieniem IR u pacjentek z PCOS niezależnie od BMI (body mass index) i centralnej otyłości. Duże badanie kliniczne obejmujące 1212 kobiet, wykazało, że pacjentki z tzw. fenotypem 1 PCOS (spełniające wszystkie trzy kryteria Roterdamskie) mają znacznie większą IR niż pacjentki spełniające tylko dwa kryteria Roterdamskie (fenotyp 2,3,4).^[4] Według The European Society of Endocrinology (ESE) test tolerancji glukozy (OGTT) powinien być zalecany u wszystkich kobiet otyłych z PCOS oraz u szczupłych po 40. r.ż., ESHRE natomiast zaleca wykonanie OGTT u wszystkich kobiet z PCOS. Warto dodać, że towarzystwa naukowe nie zalecają rutynowego oznaczania stężenia insuliny i wyznaczania insulinooporności.^{[1, 3, 5]}

Inne zaburzenia metaboliczne

Pacjentki z PCOS narażone są w przyszłości na wystąpienie zespołu metabolicznego, cukrzycy typu II (4-10% pacjentek z PCOS), chorób układu sercowo-naczyniowego oraz tzw. względnego nadmiaru estrogenów, który negatywnie wpływa na endometrium, prowadząc do jego przerostu.

U kobiet z PCOS bardzo często obserwujemy zwiększony (ok. 3-krotnie) stosunek LH (hormon luteinizujący) do FSH (hormon folikulotropowy). Pacjentki, u których wskaźnik ten jest zaburzony, bardzo często narażone są na większe ryzyko wystąpienia cukrzycy, nadciśnienia i hiperlipidemii.

U pacjentek otyłych z PCOS zwiększa się znacznie ryzyko zawału oraz udaru.^{[1, 3]}

A może przewlekły stan zapalny w adipocytach?

Okazuje się, co jest pewnego rodzaju ciekawostką, że u pacjentek z PCOS stwierdzamy wzrost stężenia czynników stanu zapalnego – TGF-alfa, IL-6, IL-18. Są to cytokiny wydzielane przez makrofagi, które aktywnie naciekają tkankę tłuszczową i mogą stać za patogenezą IR. Zwiększone układowe zapalenie, czego markerem jest podwyższone stężenie białka C reaktywnego (CRP), często występuje u pacjentek z PCOS. Okazuje się, że podwyższone stężenie CRP jest niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u tych pacjentek.

U kobiet z PCOS stwierdza się też znacznie obniżone stężenie adiponektyny oraz podwyższone stężenie leptyny. Adiponektyna wpływa na uwrażliwienie komórek na insulinę oraz ma właściwości przeciwzapalne, a leptyna kontroluje apetyt i wydatkowanie energii. A teraz clue programu... nie wiadomo czy przewlekły stan zapalny gra kluczową rolę w patogenezie PCOS, czy jest po prostu konsekwencją zaburzeń metabolicznych.^[1]

Co warto zapamiętać, czyli hot na świecie

Czynniki środowiskowe, czyli EDCs, coraz bardziej modne na świecie, odpowiadają za wiele zaburzeń, m.in. za PCOS i obniżenie płodności męskiej. Naczynia do mikrofalówek BPA free kocha cała Europa... a Polska? Kto u nas słyszał o szkodliwym związku bisfenolu A (BPA) wykorzystywanym do produkcji tworzyw sztucznych, który przenika do organizmu ludzkiego i zaburza m.in działanie układu hormonalnego? Teoria zapalna PCOS – wszyscy naukowcy kręcą się w kółko, niby nie ma dowodów, a mówi się, że przewlekły stan zapalny leży za patogenezą wielu chorób o tzw. etiologii nieznanej. Będzie o tym głośno. A teraz kończąc pierwszą część... W kolejnym artykule porozmawiamy o owulacji, płodności i PCOS – zapraszam do lektury!