Postępowanie terapeutyczne w przypadku ran ostrych i przewlekłych – cz. 3

W świetle aktualnych zaleceń preferowanym środowiskiem dla gojenia rany jest środowisko wilgotne^{[1, 2]}. Tradycyjne opatrunki gazowe wchłaniają wysięk, doprowadzając do wysuszenia rany i często do wydłużenia procesu gojenia. Wysięk jest fizjologicznym elementem w procesie gojenia ran, jednak jego nadmiar, zmiana koloru i zapachu są objawami zakażenia rany. Nowoczesne opatrunki kontrolują ilość wysięku i wiążą jego nadmiar. Wśród opatrunków tych zastosowanie mają pianki, opatrunki alginianowe, hydrokoloidy oraz hydrożele zawierające antyseptyki.

--- ARTYKUŁ SPONSOROWANY ---

Dlaczego antybiotyk nie zastąpi antyseptyku?

Antybiotyki są lekami antybakteryjnymi (bakteriobójczymi i bakteriostatycznymi) różniącymi się między sobą spektrum działania. Antybiotyki działają w określonym czasie i stężeniu, leczenie wymaga zachowania stałego poziomu antybiotyku w organizmie.

Antybiotyki nie spełniają kryterium antyseptyku! Mają zbyt wąskie spektrum działania (nie obejmuje wirusów, grzybów itd.). Dawkowanie antybiotyku stosowanego miejscowo jest trudne i mało przewidywalne, nie zapewnia gwarancji odpowiedniej penetracji w głąb zakażonych tkanek, niesie ryzyko wygenerowania lekooporności. Wyłączne stosowanie miejscowe antybiotyku w postaci maści jest niewystarczające i nieskuteczne – w konsekwencji może prowadzić do powikłań związanych z gojeniem rany. Rola antybiotyków w leczeniu ran jest nadal bardzo istotna, jednak najnowsze wytyczne zalecają ich ograniczone użycie celem uniknięcia lekooporności^[1]. W sytuacji gdy chory stosuje antybiotyk miejscowy na polecenie lekarza należy pamiętać o uzupełnieniu leczenia o dobry antyseptyk. Chorego należy wyposażyć np. w produkty antyseptyczne oparte na połączeniu chlorowodorku oktenidyny z fenoksyetanolem oraz poinformować o metodach postepowania z tego rodzaju ranami.

UWAGA! W przypadku wywiadu z Pacjentem wskazującym, że korzysta on z maści z antybiotykiem, traktując ją jako produkt antyseptyczny, należy rozważyć zamianę na antyseptyk. Nawet w trakcie antybiotykoterapii zaleconej przez lekarza nie wolno rezygnować z używania środków antyseptycznych i opatrunków!

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran dotyczących postępowania miejscowego z ranami antyseptyk na bazie oktenidyny i fenoksyetanolu jest lekiem pierwszego wyboru, gdy rany są skolonizowane lub zakażone przez MDRO jak również w profilaktyce zakażenia miejsca operowanego (SSI)^[2].

Opatrunki hydrożelowe

W świetle aktualnych zaleceń preferowanym środowiskiem dla gojenia rany jest środowisko wilgotne^{[1, 2]}. Tradycyjne opatrunki gazowe wchłaniają wysięk, doprowadzając do wysuszenia rany i często do wydłużenia procesu gojenia.

Wysięk jest fizjologicznym elementem w procesie gojenia ran, jednak jego nadmiar, zmiana koloru i zapachu są objawami zakażenia rany. Nowoczesne opatrunki kontrolują ilość wysięku i wiążą jego nadmiar. Wśród opatrunków tych zastosowanie mają pianki, opatrunki alginianowe, hydrokoloidy oraz hydrożele zawierające antyseptyki.

Opatrunki hydrożelowe składają się najczęściej z usieciowanych polimerów. Zawarty w nich płyn utrzymuje wilgotne środowisko w ranie. Wchłaniają wysięk i promują oczyszczanie na drodze autolizy. Są zalecane do stosowania w ranach martwiczych, z łuszczeniem oraz suchych^[3]. Ponadto nie przywierają, nie powodują bólu związanego z aplikacją, a wręcz łagodzą dolegliwości bólowe w okolicy rany. W znaczący sposób przyspieszają gojenie ran, ułatwiając proliferację komórek nabłonka, pozwalają na odpowiednie utlenowanie rany^[3]. Są również skuteczne i zalecane w leczeniu oparzeń, owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej, oparzeń popromiennych, drobnych ukąszeń, uszkodzeń skóry^[3].

Rany wymagające konsultacji z lekarzem

• rany zanieczyszczone – poza zabiegami antyseptycznymi i ochronnymi ranę należy skonsultować z lekarzem pod kątem konieczności zastosowania anatoksyny przeciwtężcowej;


• rany pełnej grubości skóry, obficie krwawiące – pierwsza pomoc polega na uciśnięciu rany w celu uzyskania hemostazy, wymagają interwencji chirurgicznej;


• rany kłute i kąsane – należą do ran głębokich wymagających często chirurgicznej rewizji i wypłukania, rany kąsane niosą ryzyko zakażenia wścieklizną, może zachodzić konieczność zastosowania anatoksyny przeciwtężcowej;


• rany rąbane, miażdżone, płatowe, szarpane – z uwagi na rozległy uraz tkanek i możliwość uszkodzenia struktur kostnych;


• rany o znacznej rozległości – mogą wymagać dodatkowych czynności medycznych;


• rany z obecnością ciała obcego – wymagają kwalifikowanej pomocy i ewakuacji;


• rozległe oparzenia – oparzenia II, III i IV stopnia;


• rany zatrute – wymagają natychmiastowego podania surowicy;


• również rany przewlekłe, trudno gojące się i wykazujące objawy zakażenia wymagają oceny i interwencji lekarskiej.

Rany w praktyce farmaceuty

Drobne skaleczenia
Drobne skaleczenia, najczęściej ostrym przedmiotem, w których szybko dochodzi do samoistnego ustania krwawienia (hemostazy), nieprzekraczające pełnej grubości skóry. Rany są płytkie, linijne, brzegi od razu zbliżone.

Otarcia naskórka
To powierzchowne zranienia powodujące ubytek naskórka, powstają najczęściej na skutek upadków. Z reguły są pierwotnie zanieczyszczone, np. przez piasek żwir, etc. Często zlokalizowane w okolicy dużych stawów (otarcie kolan i łokci) lub dłoni.

Rany pooperacyjne
Są skutkiem zabiegu chirurgicznego. Są ranami pierwotnie czystymi, powstają w kontrolowany sposób, w jałowych warunkach, bez kontaktu z drobnoustrojami. W leczeniu ran pooperacyjnych najważniejsza jest prewencja kontaminacji. Część ran chirurgicznych to rany pierwotnie zakażone- w zależności od wykonanego zabiegu operacyjnego. W pierwszej kolejności należy zapytać chorego czy otrzymał zalecenia dotyczące pielęgnacji rany po zakończeniu hospitalizacji.

Oparzenia termiczne
W leczeniu oparzeń termicznych istotne znaczenie ma rodzaj siły termicznej działającej na skórę (gorąca woda, gorący olej, płomień), czas ekspozycji na działanie ciepła i rozległość rany. Najczęstsze są oparzenia łagodne, niewielkich rozmiarów. Niewielkie oparzenia to oparzenia 1-2% powierzchni ciała. Dla ułatwienia oceny powierzchni oparzenia można przyjąć regułę dłoni, gdzie 1% powierzchni ciała pacjenta stanowi powierzchnia jego dłoni bez powierzchni palców.

Oparzenia stopnia I
Zaczerwienienie skóry bez złuszczenia naskórka, naruszeniu ulega jedynie powierzchowna warstwa naskórka. Występuje niewielka bolesność skóry. Goi się bez pozostawienia blizny.

Oparzenia stopnia II a i b
Widoczne zaczerwienienie z łuszczeniem naskórka i wystąpieniem pęcherzy. Skóra jest bolesna, rany goją się z pozostawieniem niewielkich zmian.

Oparzenia stopnia III
Oparzenie pełnej grubości skóry. Rany są czerwonobrunatne, żywobolesne, wymagają interwencji lekarskiej.

Oparzenia stopnia IV
Spalenie lub zwęglenie tkanek.
Większość oparzeń II stopnia, wszystkie oparzenia III i IV stopnia, każde oparzenie dłoni, stóp, twarzy, okolicy krocza muszą być skonsultowane z lekarzem! Postępowaniem pierwszego wyboru (pierwsza pomoc) w oparzeniach termicznych jest schładzanie rany przez okres min. 15 minut przy użyciu letniej wody. Nie należy używać bardzo zimnej wody, aby zapobiec ryzyku hipotermii. Schładzanie rany powyżej 30 minut nie przynosi dodatkowych korzyści. Po wstępnym schłodzeniu oparzonej skóry należy ocenić rozległość oparzenia usunąć ewentualne zanieczyszczenia używając jałowej gazy. Postępowanie przy leczeniu oparzeń polega zarówno na interwencji antyseptycznej jak i aseptyce.

Oparzenia słoneczne
To specjalny rodzaj oparzenia, w którym siłą fizyczną jest promieniowanie UV. Najczęściej to oparzenia dość dużej powierzchni ciała, klasyfikowane jako oparzenia I stopnia. Rzadko zdarzają się oparzenia słoneczne II stopnia. Skóra jest zaczerwieniona, znacznie ucieplona. Mogą towarzyszyć objawy ogólne, jak nudności, znaczne osłabienie, spadki ciśnienia, gorączka i dreszcze.

Rany przewlekłe
Według aktualne wiedzy wszystkie rany przewlekłe należy uznać za rany zakażone, a co najmniej skolonizowane. Z raną przewlekłą mamy do czynienia gdy czas jej gojenia jest niespodziewanie długi (przekracza 6-8 tygodni). Większość ran przewlekłych wymaga specjalistycznej opieki, zawsze pobrania wymazu i wykonania posiewu, często interwencji chirurgicznej.

Rany w zespole stopy cukrzycowej
Zespół stopy cukrzycowej to choroba u podłoża której leżą zaburzenia naczyniowe, neurologiczne i metaboliczne będące powikłaniami źle kontrolowanej cukrzycy. Przewlekłe, zakażone rany rozwijają się najczęściej na podłożu mikrourazu. Często dochodzi do martwicy rozpływnej w obrębie struktur stopy, niekiedy ciągnącej za sobą konieczność amputacji. Leczenie ran w zespole stopy cukrzycowej jest wielodyscyplinarne, u podstawy dobrego leczenia leży dobra kontrola cukrzycy i chorób współistniejących, współpraca z chirurgiem, podologiem i fizjoterapeutą, samobadanie oraz gimnastyka prewencyjna. Rany w zespole stopy cukrzycowej goją się niezwykle długo, nawet pomimo prawidłowego stosowania antyseptyków i opatrunków aktywnych.

Odleżyny
Powstają przez przewlekający się ucisk na skórę, najczęściej u pacjentów unieruchomionych i niesamodzielnych, w miejscach kontaktu kośćca ze skórą – np. okolica kości krzyżowej, guzy kulszowe, okolica okołokrętarzowa. Podstawą leczenia odleżyn jest ograniczenie ucisku przez stosowanie odpowiednich materacy i częste zmiany pozycji ciała. Odleżyny I i II stopnia nie przekraczają grubości skóry właściwej, w leczeniu najczęściej wystarcza odpowiedni antyseptyk i opatrunek ochronny.  Odleżyny III i IV stopnia często wymagają, poza działaniami biobójczymi, również interwencji chirurgicznej.