Trimetoprim w leczeniu zakażeń układu moczowego

autor: dr n. med. Michał Puszyński
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego

Dane sugerują, iż 1 na 3 kobiety miała zdiagnozowaną infekcję układu moczowego i była z tego powodu leczona już przed 24. r.ż. Połowa z tych kobiet będzie miała nawrót zakażenia w ciągu życia, a aż 27% doświadcza nawrotu zakażenia układu moczowego w ciągu 6 miesięcy.
Problem przewlekłego leczenia z powodu infekcji układu moczowego dotyczy zatem sporej grupy kobiet. U mężczyzn problem infekcji układu moczowego nie jest aż tak powszechny ze względu na różnice w budowie dolnej części układu moczowego. Infekcje układu moczowego u mężczyzn zazwyczaj traktowane są jako powikłane i wymagają dalszej diagnostyki, nawet jeżeli epizod infekcji wystąpił jednokrotnie.

W przypadku nawrotowych infekcji układu moczowego u kobiet wymagane jest wprowadzenie stałej profilaktyki zapobiegającej nawrotom. W tym celu należy zaproponować ograniczenie stosowania środków plemnikobójczych oraz mikcję po stosunku – są to metody o słabo udowodnionej skuteczności, jednak ze względu na łatwość zastosowania są polecane. Kolejnym sposobem jest stosowanie preparatów zawierających żurawinę, jednak ich skuteczność również może być niewystarczająca.

Najskuteczniejszą zalecaną strategią w przypadku przewlekłego/nawrotowego zapalenia pęcherza moczowego jest profilaktyka antybiotykowa stosowana codziennie. Trimetroprim można stosować samodzielnie lub w połączeniu z preparatami ziołowymi odkażającymi drogi moczowe (dostępne bez recepty). Jako profilaktykę ciągłą trimetoprim stosuje się w dawce 100 mg codziennie.^{[1, 2, 3]}

Trimetoprim – charakterystyka

• Inhibitor reduktazy kwasu dihydrofoliowego (DHFR), pochodna diaminopirymidyny o działaniu bakteriostatycznym. Hamuje DHFR będącą bakteryjnym enzymem uczestniczącym w metabolizmie kwasu foliowego, katalizującym przemianę kwasu dihydrofoliowego w kwas tetrahydrofoliowy – postać biologicznie czynną.


• Spektrum przeciwbakteryjne in vitro: E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter spp., H. influenzae, Hafnia spp., Legionella spp., Pasteurella spp., Providencia spp., Serratia spp., Salmonella spp., Shigella spp.,
  S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Vibrio spp., Yersinia spp. Po podaniu p.o. wchłania się prawie całkowicie. T_max: 0,6-4 h.


• W ok. 50% wiąże się z białkami osocza. Trimetoprim jest słabą zasadą o właściwościach lipofilnych. Stężenie trimetoprimu jest zwykle większe w tkankach niż w osoczu, szczególnie duże stężenia leku notuje się w płucach i nerkach. Stężenie trimetoprimu większe niż w osoczu występuje również w żółci, wydzielinie i tkance gruczołu krokowego, ślinie, plwocinie oraz wydzielinie gruczołów pochwowych. Stężenia osiągane w cieczy wodnistej, pokarmie kobiecym, płynie mózgowo-rdzeniowym, wydzielinie ucha środkowego, płynie stawowym oraz płynie międzykomórkowym są wystarczające do uzyskania działania przeciwbakteryjnego.


• Trimetoprim przenika do płynu owodniowego i tkanek płodu, osiągając stężenie zbliżone do stężenia w osoczu matki. Metabolizowany głównie w wątrobie w 10-20%. T1/2 wynosi 8,6-17 h przy prawidłowej czynności nerek i zwiększa się 1,5-3-krotnie przy klirensie kreatyniny <10 ml/min. Trimetoprim wydalany jest głównie przez nerki – 50-80% dawki wydala się z moczem w ciągu 24 h w postaci niezmienionej. W moczu stwierdza się również metabolity.

Trimetoprim można również stosować w zakażeniach przewlekłych oraz w profilaktyce zakażeń układu moczowego. Stosujemy go wówczas w dawce 100 mg jeden raz dziennie wieczorem przez okres od około 6 tygodni, nawet do kilku miesięcy. Należy pamiętać, aby u osób z niewydolnością nerek trimetoprim stosować w zależności od klirensu kreatyniny.^{[1, 2, 3]}

Trimetoprim w zakażeniach ostrych stosuje się w dawce 100-200 mg dwa razy dziennie zazwyczaj przez 7 dni, nie dłużej niż dwa tygodnie.

W przypadku wystąpienia nawrotu wskazane jest rozpoczęcie terapii antybiotykowej w zależności od nasilenia objawów. Samą długość terapii należy dostosować indywidualnie do potrzeb pacjenta, jego preferencji, tolerancji terapii, obecności nietolerancji leku, analizy wcześniejszych oraz kontrolnym posiewów moczu. Z doświadczeń autora wynika, iż stosowanie długotrwałej profilaktyki zakażeń układu moczowego stanowi skuteczny sposób leczenia zapobiegającego nawrotom. Przed wprowadzeniem leczenia ciągłego należy wyleczyć pierwotne zakażenie oraz optymalnie wykonać posiew moczu, jeżeli jest to możliwe przed rozpoczęciem leczenia pierwszego rzutu. Długość stosowania leczenia ciągłego należy dostosować do indywidualnych preferencji osoby leczonej, również wczesne leczenie nawrotu zakażenia wdrażane jeszcze przed wizytą u lekarza powoduje znacznie szybszy powrót do zdrowia.

Kluczowym w przypadku częstych nawrotów zakażeń układu moczowego, poza wykonaniem badań mikrobiologicznych, takich jak posiew moczu oraz rzadko wykonywany wymaz z cewki, może być konieczna szersza diagnostyka obrazowa lub czynnościowa układu moczowego. Pozwala ona wykluczyć schorzenia, takie jak kamica nerkowa czy neurologiczne zaburzenia pracy pęcherza mogące powodować nawrotowe infekcje układu moczowego. Należy również pamiętać o wdrożeniu zaleceń ogólnych, takich jak normalizacja wagi ciała w przypadku otyłości, prawidłowe leczenie chorób przewlekłych, np. cukrzycy oraz odpowiednia higiena intymna, najlepiej przy użyciu specjalistycznych preparatów higienicznych.

Piśmiennictwo:
1. Shawn Dason, Jeyapandy T. Dason, MBBS, CCFP,† and Anil Kapoor, MD, FRCSC. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. Can Urol Assoc J. 2011 Oct; 5(5): 316-322.
2. Duane R Hickling, MD and Victor W Nitti, MD Management of Recurrent Urinary Tract Infections in Healthy Adult Women. Rev Urol. 2013; 15(2): 41-48.
3. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM, Gargan RA, et al. Long-term prophylaxis of urinary infections in women: comparative trial of trimethoprim, methenamine hippurate and topical povidone-iodine. J Urol. 1983;130:1110-1114.