Suplementacja witaminy D

autorka: dr n. farm. Arleta Matschay
Pracownia Farmacji Praktycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prawie 90% witaminy D (endogenna) w organizmie zostaje syntezowana w skórze pod wpływem promieniowania UVB (290-320 nm) z 7-dehydrocholesterolu w cholekalcyferol, który następnie przekształcany jest w wątrobie w 25(OH)-cholekalcyferol (kalcydiol), zaś w nerkach ulega dalszej hydroksylacji do 1,25-(OH)2-cholekalcyferolu (kalcytriol). Egzogenna witamina D przyjmowana jest z posiłkami jako witamina D2 (ergoklacyferol – występujący w roślinach i grzybach) oraz D3 (cholekalcyferol – obecny w produktach bogatych w tłuszcze i rybach morskich). W Polsce szacuje się, iż ok. 90% populacji ma niedobory witaminy D w organizmie. Jest to spowodowane w dużej mierze brakiem efektywnej syntezy witaminy D w skórze, co z kolei uzależnione jest od:

• położenia geograficznego naszego kraju,


• zanieczyszczenia powietrza,


• ilości melatoniny w skórze,


• właściwej ekspozycji na światło słoneczne.

W okresie od października do marca zdecydowanie brak nam optymalnych warunków słonecznych gwarantujących syntezę odpowiedniej ilości witaminy D. Aktualne zalecenia mówią o codziennej 15-minutowej ekspozycji w okresie od kwietnia do września pomiędzy godziną 10.00 a 15.00 z minimum 18-procentową odkrytą powierzchnią ciała (przedramiona i podudzie) bez użycia filtrów ochronnych. 20-minutowa ekspozycja na letnie słońce u osób o jasnej karnacji skóry ubranych tylko w kostium kąpielowy daje produkcję odpowiadającą 15000-20000 IU witaminy D. Ilość wytworzonej witaminy D (cholekalcyferol) w tej samej jednostce czasu jest zależna od pigmentacji skóry i dużo mniejsza u osób ciemnoskórych.

Nieznane są przypadki zatrucia witaminą D wskutek bardzo długiego opalania się. Ewentualny nadmiar witaminy D jest magazynowany w tkance tłuszczowej w postaci 25 (OH) D (kalcydiolu) i uwalniany przez okres 1-2 miesięcy (długi okres półtrwania), jeśli brak jest ekspozycji na światło słoneczne np. w miesiącach zimowych. Jednak ciągle rozważa się korzyści związane z ekspozycją na światło słoneczne a ryzykiem rozwoju raka skóry, szczególnie u osób o jasnej karnacji oraz niemowląt poniżej 6. miesiąca życia, którym nie zaleca się bezpośredniej ekspozycji. Stosowanie filtrów ochronnych (anty-UVB) czy wielogodzinne przebywanie w pomieszczeniach powoduje, że synteza endogennej witaminy D jest niewystarczająca. Ponadto nasi pacjenci często nie preferują w swojej diecie produktów o wysokiej zawartości egzogennej witaminy D, np. tranu, ryb morskich czy żółtka jaja, co przyczynia się do jej niedoborów w organizmie.

Niedobór witaminy D nie jest zauważalny dla pacjenta w pierwszej fazie, natomiast stanowi czynnik ryzyka związanego z rozwojem zmian w układzie kostnym typu krzywicy, osteoporozy czy osteomalacji spowodowanego zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej (w tym zwiększenia liczby złamań z powikłaniami). Witamina D odgrywa rolę w odpowiedzi immunologicznej organizmu, regulacji cyklu komórkowego i apoptozy, dlatego przypisuje się jej działanie w zapobieganiu chorobom o podłożu autoimmunologicznym czy nowotworom, np. raka sutków, jelita grubego czy prostaty. Jej niedobór może wpłynąć niekorzystnie na rozwój schorzeń endokrynologicznych, metabolicznych, sercowo-naczyniowych, przewodu pokarmowego, a nawet chorób neuropsychiatrycznych.

Witamina D znalazła zastosowanie także w leczeniu łuszczycy czy i innych zapalnych schorzeniach skóry.

W jakich zatem przypadkach konieczne jest prowadzenie regularnych konsultacji lekarskich i badań diagnostycznych oznaczających poziom witaminy D w organizmie – stężenia 25-hydroksywitaminy D w surowicy? Przede wszystkim w celu zdiagnozowania przyczyny niedoborów, np. u pacjentów mających problemy z krzywicą, osteoporozą, z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, z nadczynnością przytarczycy, przyjmujących przewlekle glikokortykosteroidy (w dawce min. 7 mg prednizonu/dobę), leki przeciwdrgawkowe czy ketokonazol. Ponadto u osób mających problem nieprawidłowego wchłaniania, przewlekłe choroby nerek, niewydolność wątroby, nowotwory złośliwe, choroby autoimmunololiczne (SM, łuszczycę, RZS, toczeń rumieniowaty układowy) czy kłopoty z otyłością (u otyłych nadmiar tkanki tłuszczowej kumuluje witaminę D).

Zdiagnozowany deficyt w surowicy poniżej 20 ng/ml (<50 nmol/l) witaminy D powinien zostać leczony farmakologicznie, natomiast wartościpowyżej 100 ng/ml (250 nmol/l) zobowiązują do redukcji lub zaprzestania suplementacji do momentu uzyskania docelowego stężenia. Z kolei wartości powyżej 200 ng/ml (500 nmol/l) stanowią stężenie toksyczne i pacjenci wymagają interwencji medycznych.

W przypadku ciężkiego niedoboru witaminy D spowodowanego określonym schorzeniem terapię \ farmakologiczną należy stosować w okresie 1-3 miesięcy, aby osiągnąć optymalne jej stężenie (30 50 ng/ml) pod kontrolą lekarza specjalisty oraz okresowo powtarzać co 6 miesięcy badania kontrolne. W terapii farmakologicznej nie należy stosować analogów witaminy D (alfacalcidol) w przypadku braku odpowiednich wskazań terapeutycznych, a są one zalecane pod kontrolą lekarza w niektórych chorobach wątroby, nerek czy u starszych pacjentów z zaburzeniami hydroksylacji witaminy D.

Odnośnie zaś populacji osób zdrowych w 2013 r. opublikowane zostały rekomendacje na temat suplementacji witaminy D dla mieszkańców Europy Środkowej, w tym Polski, opracowane przez grono międzynarodowych ekspertów dla wszystkich grup wiekowych*. Zaleca się w nich dzieciom do 6. miesiąca życia podawanie 400 IU (1 IU = 0,025 μg) witaminy D na dobę, do 12. miesiąca od 400-600 IU, zaś dzieciom i młodzieży do 18. r.ż. 600-1000 IU zależnie od masy ciała przez cały rok, jeśli w miesiącach letnich nie jest zapewniona odpowiednia ekspozycja skóry na słońce. Dawki dla osób dorosłych zostały określone na poziomie 800-2000 IU zależnie od masy ciała i przez cały rok, jeśli od kwietnia do września nie jest zapewniona odpowiednia ekspozycja. Natomiast u kobiet ciężarnych suplementacja witaminy D w dawce 1500-2000 IU powinna rozpocząć się nie później niż od drugiego trymestru ciąży.

W przypadku populacji seniorów zaleca się 800-2000 IU przez cały rok, gdyż synteza w skórze zachodzi trudniej z powodu jej starzenia. Rekomendacje mówią także, że u osób z ciemną karnacją czy u pracujących w godzinach nocnych w zależności od masy ciała suplementacja witaminy D powinna trwać przez cały rok na poziomie 1000-2000 IU, a u osób otyłych nawet w dawce dwukrotnie wyższej. W przypadku wyboru leku, w tym postaci (krople, krople wyciskane z kapsułek twist-off, kapsułki, tabletki), należy rozważyć przede wszystkim odpowiednią dawkę cholekalcyferolu dostosowaną do potrzeb indywidualnego pacjenta (wiek, masa ciała, dieta, ekspozycja na słońce, schorzenia towarzyszące), a także preferencje samego pacjenta w zakresie wygody w regularnym stosowaniu witaminy D. W celu zaś lepszego jej wchłaniania należy wskazywać pacjentowi na przyjmowanie jej razem z posiłkiem.

Piśmiennictwo:
*Płudowski P., Kaczmarewicz E. et al.: Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol. Pol. 2013; 64 (4): 319-27.