Postępowanie terapeutyczne w bezsenności krótkotrwałej

dr n. farm. Arleta Matschay
Pracownia Farmacji Praktycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Sen stanowi biologiczną potrzebę organizmu i wpływa na jego prawidłowe funkcjonowanie. W trakcie trwania snu aktywność układu nerwowego jest zachowana pomimo zaprzestania aktywności ruchowej czy zmniejszenia reaktywności na bodźce zewnętrzne, choć w każdej chwili może nastąpić powrót do tzw. fazy czuwania. Ponadto sen jest uwarunkowany genetycznie i wielkość jego zapotrzebowania jest bardzo zróżnicowana. Stąd mamy wśród pacjentów osoby, którym wystarczy do prawidłowego funkcjonowania sen krótszy niż 6 godzin, inni zaś potrzebują ponad 8 godzin (średni czas snu ok. 7-8 godzin). Długość snu uzależniona jest również od wieku pacjentów – dzieci śpią ok. 10-11 godzin, a u seniorów długość snu nocnego skraca się, ale jednocześnie wzrasta u nich zapotrzebowanie w ciągu dnia na krótkie drzemki.

W aptekach mamy do czynienia z pacjentami, których problem ze snem ma różne podłoże. Mówimy o nieprawidłowości, jeżeli u pacjenta zaburzenia snu prowadzą do pogorszenia samopoczucia i gorszego funkcjonowania w ciągu dnia, a także bezsenność utrzymuje się przez co najmniej miesiąc bądź występuje co najmniej trzy razy w tygodniu. Ocenę tego stanu przeprowadza się w wywiadzie z pacjentem w zakresie jego odczuć subiektywnych.

Problem latencji (trudności z zasypianiem) występuje wtedy, gdy pacjent zgłasza, że trwa on powyżej 45 minut, a z problemem zbyt krótkiego snu mamy do czynienia wówczas, gdy trwa on poniżej 6 godzin, choć dla niektórych pacjentów krótki sen stanowi prawidłowość i nie jest zgłaszany jako problem medyczny. Bezsenność można podzielić na: pierwotną (występuje samoistnie) i wtórną (występuje w przebiegu innych schorzeń). Najbardziej powszechny podział bezsenności uwzględnia czas trwania objawów. I tak, wyróżnia się bezsenność przygodną (kilkudniową) lub krótkotrwałą (do czterech tygodni). Bezsenność krótkotrwała może być spowodowana reakcją organizmu na stres (np. problemy w pracy, w szkole czy w rodzinie), zmianą trybu życia (np. zmiana miejsca zamieszkania) lub będącą skutkiem pracy w porze nocnej, a także podróży szczególnie połączonej ze zmianą stref czasowych. Krótkotrwałe problemy ze snem mogą być związane z chorobami somatycznymi, np. w trakcie różnych infekcji czy chorób przebiegających z wystąpieniem stanów bólowych.

Z bezsennością przewlekłą mamy do czynienia u pacjentów, jeżeli utrzymuje się ona powyżej jednego miesiąca i może wystąpić w przebiegu zaburzeń psychicznych, np. podczas depresji czy zaburzeń lękowych lub w trakcie przewlekłych chorób somatycznych, np. choroby układu ruchu ze zmianami zapalnymi wraz z utrzymującym się długotrwałym stanem bólowym, w chorobach neurologicznych czy w zaburzeniach hormonalnych, a także u pacjentów uzależnionych od alkoholu.

W różnych badaniach epidemiologicznych podaje się, iż problem bezsenności występuje u ok. 30-50% dorosłej populacji, natomiast prawie 15% populacji wskazuje, że bezsenność jest dla nich problemem w prawidłowym codziennym funkcjonowaniu. Lekarz podejmujący się zdiagnozowania pacjenta z bezsennością powinien zebrać szczegółowy wywiad, wykonać okresowe badania laboratoryjne w celu potwierdzenia ewentualnie występujących chorób metabolicznych, badania EKG, ciśnienia tętniczego, ocenić rodzaj przyjmowanych leków w schorzeniach współistniejących, a także wykluczyć u pacjenta zaburzenia psychiczne oraz ocenić jego tryb życia i higienę snu. Prawidłowa higiena snu uwzględnia: aktywność fizyczną (ćwiczenia min. 5 razy w tygodniu po 30 minut), gdyż zmęczenie fizyczne najpóźniej na trzy godziny przed snem spowoduje jego pogłębienie i wydłużenie. Ponadto powinno się ograniczyć czas spędzany w łóżku, czyli nie spać „na siłę” i zrezygnować z drzemek w ciągu dnia. Natomiast udając się na spoczynek nocny, każdy powinien być zrelaksowany, ciepłą kąpiel należy pobierać na 1 do 2 godzin przed snem, ubierać luźną bieliznę, spać na właściwie dobranym materacu, w temperaturze otoczenia 18-21 st.C, a wstawać o tej samej porze, prowadząc regularny tryb życia. Dodatkowo należy unikać pracy przy monitorach komputerowych w ciągu trzech godzin przed snem, silnego oświetlenia pomieszczeń wieczorem, a także ciemnych pomieszczeń w ciągu dnia, co spowoduje wzmocnienie rytmu okołodobowego. Ponadto nie należy spożywać posiłków szczególnie ciężkostrawnych w odstępie krótszym niż trzy godziny przed snem i wreszcie unikać przyjmowania kofeiny (w napojach energetyzujących czy kawie), alkoholu czy palenia tytoniu.

W przypadku bezsenności pierwotnej bądź wtórnej postaci bezsenności przewlekłej (współistnieje z innymi chorobami) rozważa się w odpowiednim czasie wprowadzenie terapii poznawczo behawioralnej zmieniającej tryb życia wraz z treningami relaksacyjnymi, a także prawidłowej farmakoterapii. Najczęściej pacjent ma zalecone leki nasenne lub uspokajające z grupy pochodnych benzodiazepiny. Jednak pochodne benzodiazepiny poza działaniem nasennym wykazują działanie przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe, zmniejszają napięcie mięśniowe, ale też pogarszają pamięć i funkcje poznawcze, a także hamują ośrodek oddechowy czy zaburzają koordynację ruchów i równowagę. Stąd należy je stosować z dużą ostrożnością w przypadku bezsenności, a szczególnie ograniczyć ich stosowanie u pacjentów senioralnych czy u pacjentów z zaburzeniami oddychania, np. bezdechem sennym czy obturacyjnym chrapaniem.

W przebiegu bezsenności przygodnej i krótkotrwałej związanej np. ze stresem lub krótko występującymi problemami emocjonalnymi, podróżami czy zmianą pracy, stosuje się  u pacjentów powyżej 18. r.ż. najczęściej zolpidem będący lekiem nasennym z grupy imidazopirydyn (Zolpidemi tartras), jednocześnie pod warunkiem jego zastosowania maksymalnie od 2 do 4 tygodni.

W przypadku konieczności prowadzenia u pacjenta dłuższej terapii zolpidemem zaleca się jego przyjmowanie z przerwami bądź nie częściej niż 3 do 4 razy w tygodniu, co jest związane z ograniczeniem powstania tolerancji na lek i obniżeniem poziomu ryzyka uzależnienia. Lek przyjmuje się tuż przed snem w dawce 10 mg (u pacjentów geriatrycznych lub z niewydolnością wątroby należy dawkę obniżyć do 5 mg), nie stosując kolejnej dawki leku tej samej nocy.

U pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowej należy zachować ostrożność w zastosowaniu preparatów zawierających winian zolpidemu. Zolpidem podany doustnie  szybko wchłania się z przewodu pokarmowego (pokarm zmniejsza jego wchłanianie), a działanie nasenne występuje po ok. 10-30 minutach i trwa do 6 godzin. Lek ma wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów czy obsługiwania urządzeń, może powodować ospałość, uczucie zmęczenia, wydłużenie czasu reakcji czy zawroty głowy, dlatego konieczne jest zachowanie minimum 8-godzinnego odstępu pomiędzy przyjęciem leku a wykonywaniem czynności wymagającej koncentracji, co znacząco obniży takie ryzyko.

Zolpidem skraca czas latencji (zasypiania), zmniejsza liczbę przebudzeń nocnych, wydłuża całkowity czas snu i poprawia jego jakość, stąd wykazuje dobry efekt terapeutyczny u pacjentów z bezsennością, u których po zastosowaniu w znacznym stopniu może ulec poprawie samopoczucie, a także zmniejsza się u nich w ciągu całego dnia dyskomfort spowodowany brakiem snu.