Lekooporność drobnoustrojów

autorka: dr n. farm. Arleta Matschay
Pracownia Farmacji Praktycznej,
Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku,
Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wśród takich patogenów znalazły się np. oporna na antybiotyki bakteria Klebsiella pneumoniae New Delhi. Niepokojące są również informacje o wzroście zagrożeń wywołanych przez grzyby. Zatem dlaczego obecnie obawiamy się tych zakażeń i z czego wynika problem w ich leczeniu? Problem lekooporności bakterii stanowi konsekwencję nadużywania i nieprawidłowego stosowania antybiotyków zarówno w populacji ludzkiej, ale także w weterynarii oraz w hodowli roślin, co spowodowało szybkie rozprzestrzenianie się bakterii opornych na leczenie antybiotykami, w tym rozwoju szczepów wielolekoopornych ze szczepami niewrażliwymi na dostępne w lecznictwie preparaty. Chorobotwórcze bakterie mogą wykazywać się wieloma mechanizmami oporności równocześnie i stąd np. oporność na dwie, trzy grupy antybiotyków lub jako PDR (z ang. pandrug resistance) oporne na wszystkie grupy antybiotyków. Jednocześnie ta oporność może zostać przekazywana między różnymi szczepami bakteryjnymi, natomiast wytworzenie jej mechanizmu przez szczepy trwa nieraz tylko kilka miesięcy. Zatem poszukiwanie efektywnego leczenia infekcji bakteryjnych, zarówno skutecznych antybiotyków, choć w tym przypadku jest to coraz mniej możliwe, czy innych opcji terapeutycznych, jest nadal bardzo istotne.

Nadzieją w leczeniu infekcji bakteryjnych może być zastosowanie bakteriofagów, choć ta metoda ciągle traktowana jest jako eksperymentalna (stosowana sporadycznie w nawracających opornych zakażeniach układu moczowego, zatok, ran pooparzeniowych), a należy podkreślić, że fagi posiadają szybkie i silne działanie bakteriobójcze, wąskie spektrum działania czy zdolność samoistnego zwiększania dawki w przebiegu infekcji, jednak nie są pozbawione wad, jaką jest m.in. zdolność do kodowania genów toksyn bakteryjnych i przekształcanie niechorobotwórczych bakterii w patogeny.

Kolejną nadzieją w terapii zakażeń bakteryjnych jest zastosowanie peptydów przeciwdrobnoustrojowych, obecnie stosowanych sporadycznie głównie, w terapii miejscowej bądź w opornych zakażeniach  układu oddechowego (np. Pseudomonas aeruginosa), jednak z uwagi przede wszystkim na koszty ta terapia nie jest powszechnie stosowana. Ponadto preparaty niektórych przeciwciał monoklonalnych mogłyby być skuteczne w leczeniu opornych zakażeń bakteryjnych, jednak ten typ terapii pozostaje nadal w badaniach klinicznych.

Skuteczną bronią w zapobieganiu problemowi lekooporności jest także tworzenie krajowych (NPOA)* czy międzynarodowych programów ograniczających zużycie aktualnie stosowanych antybiotyków poprzez ich racjonalne zastosowanie w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych. Powinny one uwzględniać diagnostykę mikrobiologiczną, unikanie niepotrzebnego stosowania antybiotyków, optymalne dawkowanie i czas antybiotykoterapii uzależniony od stanu klinicznego pacjenta oraz ograniczenie źródła zakażenia poprzez odpowiednie zaopatrzenie pacjenta hospitalizowanego i leczonego ambulatoryjnie.

W przypadku zakażeń grzybiczych najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są grzyby z rodzajów Trichophyton, Microsporium, Aspergillus, Alternaria, Cladosporium czy Candida, które mogą powodować uciążliwy przebieg i trudności w terapii, jednak w odniesieniu do zagrożeń bakteryjnych są często bagatelizowane. Należy podkreślić, że w ostatnim czasie szczególnie w otoczeniu szpitalnym występuje także problem infekcji grzybiczych wielolekoopornych z ryzykiem zagrożenia życia pacjentów m.in. w przypadku Candida spp. Grzyby z tego rodzaju są elementem mikrobioty jelit i jamy ustnej, jednak w sprzyjających warunkach mogą stanowić przyczynę powikłanej infekcji. Problem dotyczy pacjentów np. podczas długotrwałej hospitalizacji, na oddziałach zabiegowych czy intensywnej terapii, w trakcie lub po długotrwałej antybiotykoterapii przeciwbakteryjnej, po przebytych infekcjach wirusowych, u pacjentów z HIV/AIDS, z obniżoną odpornością, czy u leczonych immunosupresyjnie. W przypadku zaburzenia równowagi mikrobiologicznej organizmu może dojść do rozwoju zakażeń grzybiczych, początkowo przebiegających bezobjawowo, a później do rozwoju zmian powierzchniowych czy dalej zakażeń układowych i ogólnoustrojowych.

Najczęściej występującymi zakażeniami grzybiczymi są te wywoływane przez gatunek Candida albicans, który może stanowić także zagrożenie życia pacjentów (śmiertelność u pacjentów z immunosupresją ok. 30-70%). Jednym z gatunków Candida powodujących duże ryzyko śmiertelności jest Candida auris zidentyfikowany po raz pierwszy w Japonii w 2009 r., a który początkowo rozprzestrzeniał się na kontynencie azjatyckim, potem afrykańskim, natomiast w Europie pierwsze przypadki odnotowano w Wielkiej Brytanii w 2016 r. Ten gatunek grzyba pierwotnie powodował infekcje uszu, natomiast kolejne szczepy tego gatunku przyczyniają się do poważnych, łatwo rozprzestrzeniających się i opornych na leczenie przeciwgrzybicze zakażeń ran oraz układu moczowego i oddechowego, ale także do zakażeń ogólnoustrojowych, np. u pacjentów cewnikowanych bądź ze współistniejącymi chorobami, np. cukrzycą czy HIV/AIDS. W celu podjęcia skutecznej terapii konieczne jest postępowanie diagnostyczne identyfikujące rodzaj grzyba i jego gatunek (sporządzenie mykogramu), co jest poważnym wyzwaniem dla lekarzy klinicystów i diagnostów laboratoryjnych.

C. auris cechuje się wielolekową opornością, a wartości minimalnego stężenia hamującego MIC są podwyższone dla wszystkich trzech klas leków przeciwgrzybiczych, np. względem flukonazolu w porównaniu z innymi szczepami Candida spp. Zauważono także, że w przypadku inwazyjnych zakażeń grzybiczych niekorzystny wpływ może mieć także nieprawidłowy sposób wdrożonej farmakoterapii, np. zastosowanie profilaktyczne flukonazolu u chorych po przeszczepach szpiku z jednej strony spowodowało spadek częstości występowania kandydemii, a jednocześnie w tej grupie pacjentów wzrósł odsetek zakażeń wywołanych przez rodzaj Aspergillus niewrażliwy na flukonazol. Problem z istnieniem lekooporności grzybów powoduje zatem szczególną konieczność wdrożenia strategii działań prewencyjnych w celu eliminacji zagrożeń mikrobiologicznych wśród środowiska szpitalnego (pacjenci i personel), ale także w opiece ambulatoryjnej, a co może być związane także z licznymi migracjami międzykontynentalnymi.

Podsumowując, warto podkreślić, że w wielu przypadkach zakażeń zarówno o podłoży bakteryjnym jak i grzybiczym zapobieganie im opiera się przede wszystkim na metodach nieswoistych, czyli zachowaniu wysokiego standardu higieny.

*NPOA, Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2016-2020, MZ Warszawa 2016