Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna pacjentów z cukrzycą

autor: prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz
Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej

Istotnym jest, aby podkreślić, że często w tej grupie chorych stwierdza się nierozpoznaną cukrzycę typu 2 bądź stany przedcukrzycowe. Te ostatnie mogą przybierać formę:

• nieprawidłowej glikemii na czczo,


• nieprawidłowej tolerancji glukozy.

Wstępna ocena i określenie celów rehabilitacji
W grupie pacjentów z cukrzycą ze względu na rozwijającą się w jej przebiegu mikro- i makroangiopatię, która prowadzi do uszkodzenia wielu narządów, wstępna ocena kardiologiczna musi być rozszerzona i obejmować dodatkowo następujące analizy: typ cukrzycy i czas jej trwania, przebieg i sposób leczenia, ocena wyrównania metabolicznego, masa ciała, BMI, cechy niewydolności serca, tętno na tętnicach obwodowych kończyn dolnych i badanie stóp oraz ocenę tolerancji wysiłku (testy czynnościowe). Osiągnięcie strategicznych celów rehabilitacji wymaga indywidualizacji w zależności od: czasu trwania cukrzycy, obecności mikroangiopatii (cukrzycowej choroby oczu, nefropatii, neuropatii) lub choroby dużych naczyń (choroby wieńcowej, choroby naczyń mózgowych, choroby naczyń obwodowych) czy też obecności innych schorzeń towarzyszących.

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna
Program kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej składa się z:

• optymalizacji farmakoterapii,


• właściwej diety z kontrolą masy ciała,


• aktywności fizycznej (ćwiczenia i trening),


• terapii nałogu palenia,


• wsparcia psychologicznego,


• edukacji.

Aktywność fizyczna chorych z cukrzycą
Aktywność powinna zaczynać się od wysiłków łagodnych przechodzących do umiarkowanych, ale zawsze dostosowanych do wydolności chorego. Aktywność fizyczna powinna być regularna, minimum 3 razy w tygodniu, z przerwą nie większą niż 2 dni. Treningi powinny rozpoczynać się od rozgrzewki i kończyć wyciszeniem. Wskazane są ćwiczenia ogólnousprawniające poprawiające elastyczność oraz treningi aerobowe. Czas trwania wysiłku: 150-300 minut w ciągu tygodnia. W czasie ćwiczeń konieczne jest odpowiednie luźne obuwie sportowe dobrze chroniące palce stóp, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czucia obwodowego z powodu neuropatii.

Aktywność fizyczna a hipoglikemia
W grupie chorych narażonych na hipoglikemię powysiłkową (leczeni insuliną) nie należy przekraczać treningu powyżej 30 minut w ciągu jednej sesji oraz należy skontrolować glikemię przed i po treningu. Hipoglikemia (niedocukrzenie) to stan, w którym poziom stężenia glukozy we krwi spada poniżej wartości 70 mg/dl (3,89 mmol/l). Nawracające epizody hipoglikemii związane są z większym ryzykiem sercowo-naczyniowym, neurologicznym oraz powikłań naczyniowych. Mogą one pojawić się podczas treningu, ponieważ wysiłek zwiększa wchłanianie insuliny z miejsca jej podania, zmniejsza insulinooporność lub powoduje wzrost zużycia glukozy. Ten efekt może utrzymywać się od 24 do 48 godzin. Na niedocukrzenie związane z wysiłkiem narażeni są chorzy leczeni insuliną, szczególnie z zastosowaniem indywidualnej pompy insulinowej, jak i doustnymi pochodnymi sulfonylomocznika.

Profilaktyka niedocukrzenia
Przed rozpoczęciem treningu poziom glikemii powinien wynosić powyżej 100 mg/dl. Glikemię należy oznaczyć w ciągu 15 minut po zakończeniu treningu. Terapeuta prowadzący trening chorego narażonego na hipoglikemię musi być o tym poinformowany. Na sali muszą być dostępne saszetki z glukozą w żelu lub inne szybko wchłaniające się, konfekcjonowane węglowodany.

Wsparcie psychologiczne
Współistnienie chorób serca zwłaszcza choroby wieńcowej i jej powikłań z cukrzycą ze względu na skutki neuropatii cukrzycowej, jak i angiopatii obejmującej naczynia centralnego układu nerwowego skutkuje rozwojem zaburzeń w sferze psychicznej. Stąd często w tej grupie występują objawy charakteropatii, stanów lękowych i depresji. Jest to powód, dla którego zwłaszcza ta grupa pacjentów potrzebuje wsparcia psychologicznego, które jest nieodzownym elementem kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.

Troska o życie intymne
Choroby sercowo-naczyniowe i cukrzyca stanowią ponad 70% przyczyn zaburzeń erekcji. Życie intymne jest niezwykle istotnym elementem jakości życia. Zaburzenia erekcji zdecydowanie tę jakość pogarszają. Stąd i na tę kwestię należy zwracać baczną uwagę. Zaburzenia erekcji w tej grupie pacjentów są skutkiem rozwoju miażdżycy i powikłań cukrzycy. Mogą mieć podłoże organiczne i psychologiczne. Wysiłek fizyczny, zwalczanie czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, wsparcie psychologiczne, a także stosowna farmakoterapia to elementy kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, które poprawiają sprawność seksualną i podnoszą jakość życia pacjentów.

Podsumowanie
Chorzy z cukrzycą stanowią istotny odsetek pacjentów kardiologicznych zwłaszcza po ostrych zespołach wieńcowych. Podstawowe zasady realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej w tej grupie pacjentów obejmują standardy zdefiniowane dla pacjentów kardiologicznych i rozszerzone są o specyfikę schorzenia, jakimi jest cukrzyca.
W szczególności w tej grupie pacjentów należy zwrócić uwagę na prawidłową kontrolę glikemii zarówno w sensie występowania hiperglikemii, jak i hipoglikemii. Profilaktyka powysiłkowej hipoglikemii i jej skutków jest niezwykle istotna. Indywidualizacja rehabilitacji uwzględniać powinna także powikłania cukrzycy (neuropatie, angiopatie). Synergistyczne negatywne oddziaływanie na organizm zarówno podstawowej choroby układu sercowo-naczyniowego jak i cukrzycy potęguje negatywny wpływ współistnienia tych chorób na jakość życia i jego długość. Wczesna kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest niezbędnym etapem postępowania w tej grupie pacjentów ponieważ wpływa na jakość życia i przedłuża życie. Jej zaniechanie należy więc rozpatrywać w kategoriach błędu w sztuce lekarskiej.

Piśmiennictwo:
1. Piotrowicz R., Jegier A., Szalewska D., Wolszakiewicz J. i wsp. Rekomendacje w zakresie realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Stanowisko ekspertów Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiłku PTK. AsteriaMed.Gdańsk 2017
2. Wytyczne ESC dotyczące cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo naczyniowego opracowane we współpracy z EASD. Kardiologia Polska 2013; 71, supl. XI: S 319 S 394
3. Lopez-Jimenez F, Kramer VC, Masters B. et al.: Recommendations for managing patients with diabetes mellitus in cardiopulmonary rehabilitation: an American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation statement. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2012; 32: 101-12. doi: 10.1097/HCR.0b013e31823be0bc