Stan przedcukrzycowy – między zdrowiem a chorobą

autorzy:
Dariusz Majcher
Marta Gawrylik
organizatorzy kampanii edukacyjnej „Niebieski Pasek”

Aż 23% badanych nie potrafi wyjaśnić, na czym polega stan przedcukrzycowy, połowa nie potrafi podać żadnego z czynników ryzyka wystąpienia stanu przedcukrzycowego, a 63% nie wie, jakie konsekwencje rodzi stan przedcukrzycowy.^[1] Stan ten kojarzony jest przede wszystkim z cukrzycą, co z jednej strony jest dobre, ale jednocześnie powoduje, że wiedza jest powierzchowna – nie są znane jego specyficzne cechy.

Stan pośredni między zdrowiem a chorobą
Stan przedcukrzycowy charakteryzuje się zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Obejmuje dwa typy zaburzeń, u podłoża których leży podwyższony poziom glukozy we krwi. Jednym z zaburzeń jest nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG), drugim – nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT). Obydwa te stany charakteryzują się nieprawidłowymi, podwyższonymi wartościami glukozy we krwi. Stężenie glukozy w przypadku IFG mierzone jest u pacjenta na czczo natomiast dla IGT w 120 minucie po uprzednim wypiciu specjalnego roztworu glukozy. Nieprawidłowa glikemia na czczo dotyczy zazwyczaj ludzi młodych i otyłych. Nieprawidłową tolerancję glukozy częściej rozpoznajemy w grupie osób starszych, szczuplejszych. Czasem stwierdzamy obydwa te stany (IFG oraz IGT) równocześnie u tej samej osoby. Każdy ze stanów podwyższonej glikemii stanowi bardzo silny czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy.

W skali roku ryzyko rozwoju cukrzycy u osoby z rozpoznaną nieprawidłową glikemią na czczo wzrasta 5-krotnie. U osoby z nieprawidłową tolerancją glukozy – 6-krotnie. Jeżeli u osoby występują jednocześnie oba zaburzenia gospodarki węglowodanowej, ryzyko rozwoju cukrzycy w skali roku wzrasta aż 12-krotnie! Wykazano, że w ciągu 6-8 lat u 1/3 pacjentów ze stanem przedcukrzycowym rozwinie się cukrzyca. U 1/3 dojdzie do normalizacji glikemii, a 1/3 będzie nadal charakteryzować się nieprawidłowymi wartościami glikemii.^[2]

W teorii diagnostyka stanu przedcukrzycowego jest prosta. Wystarczy oznaczenie stężenia glukozy we krwi i odpowiednia interpretacja wyniku. Według danych aż 62% badanych deklaruje, że przynajmniej raz w roku mierzy poziom cukru we krwi.[1] Jest to obok morfologii i ogólnego badania moczu jedno z najpopularniejszych rutynowych badań. Problemem codziennej praktyki jest jednak zgłaszalność do badań kontrolnych krwi, w tym do oznaczania glikemii u zdrowych osób, które nie mają poczucia zagrożenia chorobą. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w ślad za rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia zaleca wykonywanie oznaczeń stężenia glukozy co 3 lata u wszystkich osób, które przekroczyły 45. r.ż., zaś co roku w przypadku współistnienia czynników ryzyka cukrzycy.^[3]

Czynniki ryzyka wystąpienia stanu przedcukrzycowego
Wśród głównych przyczyn występowania stanu przedcukrzycowego wymienia się nie tylko otyłość, ale także inne czynniki, takie jak: nadciśnienie, dyslipidemia, dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, choroba układu sercowo-naczyniowego, poprzednio stwierdzona nieprawidłowa tolerancja glukozy, u kobiet przebycie cukrzycy w ciąży lub urodzone dziecko o wadze powyżej 4 kg, zespół policystycznych jajników.

Mniejszy obwód w pasie = mniejsze ryzyko
Trudności w rozpoznaniu stanu przedcukrzycowego wynikają z jego nie zwracających na pierwszy rzut oka uwagi, powoli rozwijających się objawów. Epidemia nadwagi i otyłości to również epidemia stanu przedcukrzycowego. Rosnący obwód pasa to znaczący czynnik ryzyka wystąpienia tego stanu. To właśnie otyłość, czyli nadmierne gromadzenie tkanki tłuszczowej, może rozpocząć kaskadę niekorzystnych zdarzeń. Stan ten można jednak zatrzymać dążąc do normalizacji masy ciała.

Choroba rozpoczyna się od zmian biochemicznych i zachwiania równowagi pomiędzy wydzielaniem insuliny a poziomem glukozy. Dochodzi do tzw. zjawiska insulinooporności, tj. zmniejszonej reakcji narządów (wątroba, mięśnie, tkanka tłuszczowa) na wydzielaną insulinę, a w konsekwencji do upośledzonego wychwytu przez te narządy glukozy z krwi. Skutkuje to wzrostem stężenia glukozy we krwi krążącej. Trzustka, odpowiadająca za wydzielanie insuliny, w związku ze stałym wysokim stężeniem glukozy zaczyna uwalniać coraz więcej insuliny prowadząc do następującego wzrostu jej stężenia. Taki stan, jeden z objawów stanu przedcukrzycowego, nazywamy hiperinsulinemią. Z czasem jednak komórki trzustki wydzielające intensywnie insulinę tracą swoją wydolność ulegając obumarciu. W konsekwencji zaczyna obniżać się stężenie insuliny, co jest oznaką rozpoczynającej się cukrzycy typu 2.^[4] Im wcześniej zostaną rozpoznane zaburzenia gospodarki węglowodanowej, tym wcześniej można zapobiec rozwojowi powikłań sercowo naczyniowych. W okresie stanu przedcukrzycowego wskutek podwyższonych, nieprawidłowych wartości glikemii dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych. U osób ze stanem przedcukrzycowym obserwuje się czasami objawy polineuropatii obwodowej, retinopatii czy nefropatii – czyli zmian dotyczących małych naczyń krwionośnych. Osoby, u których rozpoznano stan przedcukrzycowy, charakteryzują się również zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo naczyniowego, takich jak nadciśnienie tętnicze czy choroba niedokrwienna serca. Badania kliniczne nad osobami ze stanem przedcukrzycowym podają, że ryzyko rozwoju chorób układu krążenia jest o 70% wyższe u osób z IGT i o 20% wyższe u osób z IFG.^[2]

Jak reagować w momencie rozpoznania stanu przedcukrzycowego?
W przypadku chorób cywilizacyjnych, a takim schorzeniem jest cukrzyca, najskuteczniejsza jest terapia behawioralna – zmiana nawyków żywieniowych, która powoduje redukcję masy ciała, oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Badania pokazują, że obniżenie masy ciała już o 5%, dzięki poprawie sposobu odżywiania i zmianie stylu życia, sprzyja zapobieganiu rozwojowi cukrzycy. W badaniu Diabetes Prevention Program (DPP) w ciągu niecałych 3 lat uzyskano 58% redukcję ryzyka rozwoju cukrzycy u osób ze stanem przedcukrzycowym w porównaniu z populacją ogólną. Jeśli chodzi o farmakoterapię – skuteczne jest stosowanie metforminy, która redukuje o 31% ryzyko wystąpienia cukrzycy i związanych z nią powikłań.^[5]

Piśmiennictwo:
1. Raport „Polska w stanie przedcukrzycowym” , Warszawa, październik 2016.
2. Czupryniak L. Stan przedcukrzycowy – czas na niefarmakologiczną i farmakologiczną prewencję cukrzycy. Diabetologia Kliniczna 2013; 2 (4): 144-149.
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2017, tom 3, suplement A.
4. Bandurska-Stankiewicz E, et al. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością  w kwestii stosowania metforminy u osób otyłych w stanach przedcukrzycowych. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2011, tom 7, nr 2: 152-156.
5. Diabetes Prevention Program Research Group. REDUCTION IN THE INCIDENCE OF TYPE 2 DIABETES WITH LIFESTYLE INTERVENTION OR METFORMIN. N Engl J Med. 2002; 346(6): 393–403. W badaniu DPP (Diabetes Prevention Program) u osób ze stanem przedcukrzycowym modyfikując styl życia w ciągu 2,8 roku uzyskano redukcję ryzyka rozwoju cukrzycy o 58%, natomiast u pacjentów stosujących metforminę o 31%. Podstawowymi zaleceniami uczestników tego badania było dążenie do redukcji masy ciała o ok. 7% i wykonywanie co najmniej umiarkowanego lub intensywnego wysiłku fizycznego.