Czy to już zawał?

autor: dr n. med. Leszek Marek Krześniak
specjalista chorób wewnętrznych

Osoby doświadczające bólów dławicowych często zaniepokojone zgłaszają się do placówek służby zdrowia, a nawet wzywają karetki pogotowia. Bóle takie są zlokalizowane za mostkiem i w bardzo wielu przypadkach promieniują do żuchwy, ramienia, a nierzadko i pleców. Podana podjęzykowo nitrogliceryna nie przynosi jednak ich ustąpienia. Chorzy często skarżą się przy tym na niepokój, lęk i gorszą tolerancję na wysiłek fizyczny. Wykonane w trakcie ataku bólu badanie EKG stosunkowo często ujawnia obniżenie odcinka ST, podobne jak w nasilonej chorobie wieńcowej, ale obraz taki bywa zmienny i zmiany te cofają się po ustąpieniu bólu. Natomiast u wielu osób z bólami dławicowymi nie obserwuje się żadnych zmian w EKG. Najczęściej (ok. 80% przypadków) bóle tego rodzaju występują u kobiet po 50. r.ż. W odróżnieniu od osób z zaawansowaną chorobą wieńcową, pojawiają się one w nocy, w spoczynku i nie mają związku z wysiłkiem fizycznym, jak to bywa w przypadku bólów wieńcowych. Pacjenci nierzadko przyjmowani są do szpitala z podejrzeniem zawału serca, którego jednak nie potwierdzają dalsze badania. Rozpowszechnienie badań koronarograficznych spowodowało, że osoby cierpiące na bóle typu dławicowego mają bardzo często wykonywane badanie drożności tętnic wieńcowych. Najczęściej jednak koronarografia nie potwierdza obecności w naczyniach zmian charakterystycznych dla choroby wieńcowej. Spośród osób, u których wykonuje się koronarografię, u 8-30% nie stwierdza się istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.

Publikowane są różne hipotezy tłumaczące przyczyny kardiologicznego zespołu X:

1. hipoteza niedokrwienna – sugeruje, że bóle te występują wskutek zaburzeń w mikrokrążeniu,

2. hipoteza bólu bez niedokrwienia – w tym przypadku prawdopodobnie dochodzi do skurczu prearterioli,

3. nadmierna reaktywność układu współczulnego oraz stany zapalne w ścianach naczyń wieńcowych u kobiet w okresie zaburzeń hormonalnych związanych z menopauzą,

4. zmiana wrażliwości bólowej w podwzgórzu.

Niektórzy badacze uważają, że zespół X jest nadmiernie często rozpoznawany, jako niewiadomego pochodzenia, podczas gdy istnieje wiele chorób serca, które powodują takie objawy. Wśród nich:

• angina Prinzmetala (skurcz tętnic),


• zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej (Barlowa),


• nadciśnienie tętnicze,


• nadciśnienie płucne,


• wady zastawki aortalnej,


• kardiomiopatia przerostowa i rozstrzeniowa.

A z przyczyn pozasercowych:

• depresja,


• lęk paniczny,


• choroby przełyku (refluks i przepuklina),


• kamica żółciowa,


• zespół bólowy ściany klatki piersiowej (zespół Teitza).

Zespół dolegliwości bólowych utrudnia doświadczającym go osobom normalne funkcjonowanie, ale nie wpływa w istotny sposób na skrócenie długości ich życia. Wiele osób z tego powodu decyduje się na przerwanie normalnej aktywności zawodowej i wcześniej przechodzi na emeryturę. Charakterystyczną cechą kardiologicznego zespołu X jest zasadnicza niewspółmierność między występującymi dolegliwościami a stwierdzanymi w dostępnych badaniach nieprawidłowościami. Wielu klinicystów zauważa związek pomiędzy bólem w klatce piersiowej a chorobami przełyku aż u 50% chorych z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi.

Z kolei kardiolodzy, jak również psychiatrzy często potwierdzają fakt, że u bardzo wielu osób cierpiących na bóle dławicowe występują objawy zaburzeń psychicznych w postaci depresji, zaburzeń panicznych, a także przesadnej troski o własne zdrowie. Już w latach 90. ub.w. kardiolodzy wysuwali teorię o pokrewieństwie lub tożsamości kardiologicznego zespołu X i zespołu paniki. W 1991 r. Beitman wyraził pogląd, że stan lękowy (paniczny) może być przyczyną bólów dławicowych u osób z prawidłową koronarografią aż w 40-70% przypadków. Dane te potwierdzają zresztą najnowsze metaanalizy.

Znane jest badanie, które udowodniło znaczną skuteczność leku przeciwdepresyjnego (imipraminy) u osób z kardiologicznym zespołem X. Według innych badaczy ok. 25% pacjentów z bólem klatki piersiowej, którzy zgłaszają się do oddziałów szybkiej pomocy medycznej, ma ataki paniki. Procent ataków paniki jest nawet wyższy wśród tych, którzy szukają pomocy w pozaszpitalnej służbie zdrowia z powodu bólu w klatce piersiowej.

Wobec niejednoznaczności określenia przyczyny kardiologicznego zespołu X w leczeniu wykorzystywane są następujące rodzaje leków:

• antagoniści wapnia,


• leki beta-adrenolityczne,


• aminofilina,


• inhibitory konwertazy i angiotensyny.

Leki dobiera się empirycznie, a istotną skuteczność przeciwbólową obserwuje się u 30-50% leczonych.

Od lekarzy kardiologów pochodzi sugestia, by u osób z kardiologicznym zespołem X z objawami „nerwicy lękowo-depresyjnej” stosować psychoterapię i leki przeciwdepresyjne. Podjęcie przez psychiatrę typowego leczenia przeciwpanicznego lub przeciwdepresyjnego (farmakologiczne z ewentualną pomocą psychoterapeutyczną) może niejednokrotnie okazać się najbardziej skutecznym sposobem pomocy w tej grupie chorych.