Interakcje leków stosowanych w chorobach przewodu pokarmowego

autor: dr n. med. Jarosław Woroń
farmakolog kliniczny
Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii
Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków
Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej UJ CM Kraków

Znaczna część działań niepożądanych, jaka jest indukowana przez tę grupę leków, jest związana niekorzystnymi interakcjami, które występują w polifarmakoterapii. Wynika z tego konieczność uwzględniania w praktyce potencjalnych interakcji leków stosowanych w gastroenterologii z innymi równocześnie stosowanymi lekami.

Interakcje leków propulsywnych

METOKLOPRAMID
Leki przeciwcholinergiczne (np. butylobromek hioscyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe I generacji) i opioidy osłabiają wpływ metoklopramidu na motorykę przewodu pokarmowego. Metoklopramid nasila działanie etanolu, barbitura- nów, benzodiazepin i leków hamujących czynność OUN. Zmniejsza wchłanianie niektórych leków z żołądka (np. digoksyny), zwiększa wchłanianie leków z jelita cienkiego (paracetamolu, tetracyklin, lewodopy, cyklosporyny oraz alkoholu). Z uwagi na wpływ na układ serotoninowy z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu serotoninowego.

ITOPRYD
Nie stwierdzono interakcji podczas jednoczesnego stosowania itoprydu z warfaryną, diazepamem, diklofenakiem, tiklopidyną, nifedypiną oraz nikardypiną. Lek nie wchodzi w niekorzystne interakcje na poziomie izoenzymów cytochromu P450 ani P-glikoproteiny, gdyż itopryd jest metabolizowany głównie przy udziale monooksygenazy flawinowej. Substancje o działaniu antycholinergicznym mogą zmniejszać działanie itoprydu. Itopryd może mieć wpływ na wchłanianie jednocześnie stosowanych leków doustnych; szczególną uwagę należy zwrócić na leki o wąskim indeksie terapeutycznym, leki w postaciach farmaceutycznych o przedłużonym i kontrolowanym uwalnianiu i w przypadku stosowania dojelitowych postaci leku. W praktyce klinicznej rzadko stosowany jest cizapryd, który wchodzi w liczne interakcje z wieloma lekami, co więcej – może już w dawkach terapeutycznych powodować wydłużenie odstępu QT i zwiększać ryzyko wystąpienia potencjalnie śmiertelnych komorowych zaburzeń rytmu serca.

RANITYDYNA
Może zmniejszać wchłanianie oraz osłabiać działanie leków, których wchłanianie zależy od pH soku żołądkowego. Leki zobojętniające sok żołądkowy mogą wpływać na wchłanianie ranitydyny; zaleca się przyjmowanie ich co najmniej 1h przed podaniem ranitydyny lub 2h po jej podaniu. Sukralfat w dużych dawkach (2 g) zmniejsza wchłanianie ranitydyny; zaleca się przyjmowanie go co najmniej 2h po podaniu ranitydyny. Ranitydyna w znacznym stopniu hamuje wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego. Palenie tytoniu zmniejsza skuteczność ranitydyny. Brak istotnych klinicznie interakcji z diazepamem, propranololem, lidokainą, teofiliną, warfaryną i fenytoiną oraz amoksycyliną i metronidazolem.

FAMOTYDYNA
Famotydyna może zmieniać wchłanianie innych leków przez zmianę pH soku żołądkowego (m.in. może zmniejszać wchłanianie azolowych leków przeciwgrzybiczych stosowanych doustnie, amoksycyliny, preparatów żelaza – należy zachować 2h odstępu między przyjęciem tych leków). Famotydyna nie wpływa na układ enzymów mikrosomalnych wątroby, a tym samym na przemianę leków metabolizowanych w wątrobie, m.in.: wafraryny, teofiliny, fenytoiny, diazepamu, propranololu. Środki zobojętniające sok żołądkowy oraz pokarm nie wpływają istotnie na dostępność biologiczną famotydyny.

PANKREATYNA
Niektóre kwasy, sole kwasu węglowego i wodorotlenek potasu neutralizują działanie enzymów zawartych w preparacie. Stosowanie pankreatyny może powodować zmniejszone wchłanianie kwasu foliowego. W przypadku równoległego stosowania z doustnymi preparatami żelaza może powodować zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy. Antagoniści receptora H2 inhibitory pompy protonowej i inne leki zwiększające pH soku żołądkowego mogą zmniejszyć skuteczność działania leku; podobny efekt może wystąpić po podaniu z pokarmem o pH>5,5.

Interakcje leków o działaniu hepatoprotekcyjnym

Leki o działaniu hepatoprotekcyjnym, takie jak asparaginian ornityny oraz kwas tiazolidynokarboksylowy, wchodzą w klinicznie istotne interakcje z innymi równocześnie stosowanymi lekami.

POCHODNE KWASU 5-AMINOSALICYLOWEGO – MESALZYNA, OLSALAZYNA, SULFASALAZYNA
Równoległe stosowanie z azatiopryną lub 6-merkaptopuryną może zwiększać ryzyko zahamowania czynności szpiku kostnego. Nie należy stosować równolegle z preparatami zmieniającymi pH soku żołądkowego (inhibitory pompy protonowej, H2 antagoniści). Zwiększa ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych, acenokumarolu oraz warfaryny. Nie wiadomo, czy interakcja ta ma znaczenie w przypadku stosowania rywaroksabanu, dabigatranu oraz apiksabanu – należy zachować ostrożność. Działanie pochodnych kwasu 5 aminosalicylowego może ograniczać także laktuloza. Leki te mogą nasilać działanie pochodnych sulfonylomocznika, natomiast hamować działanie furosemidu, torasemidu i spironolaktonu oraz ryfampicyny. Szczególnie sulfasalazyna zwiększa toksyczność metotreksatu. Stosowane równolegle z glikokortykosteroidami mogą powodować nasilenie działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha).

BISAKODYL
Nasila działanie kaliuretyczne diuretyków i glikokortykosteroidów. W wyniku przedłużonego stosowania bisakodylu może dojść do zmniejszenia stężenia potasu w surowicy i wtórnego nasilenia działania glikozydów naparstnicy oraz leków antyarytmicznych. Mleko, leki zobojętniające sok żołądkowy, w szczególności inhibitory pompy protonowej osłabiają działanie bisakodylu podanego doustnie, a ponadto dochodzi do zwiększenia ryzyka podrażnienia błony śluzowej żołądka; leki te lub mleko należy podawać 1h przed przyjęciem bisakodylu doustnie lub 1h po jego przyjęciu.

MAKROGOL
Lek może uniemożliwić wchłonięcie przyjętych jednocześnie preparatów doustnych. Podobne interakcje dotyczą stosowanego węgla leczniczego, białczanu taniny oraz smektynu dwuoktanościennego.

LAKTULOZ
Leki zobojętniające sok żołądkowy podawane jednocześnie z laktulozą mogą zmniejszać skuteczność jej działania. Laktuloza wykazuje synergizm działania z neomycyną. Długotrwałe stosowanie jej w dużych dawkach może doprowadzić do hipokaliemii, co może nasilać działanie glikozydów naparstnicy oraz może zwiększyć ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych podczas stosowania leków przeciwarytmicznych. Laktuloza może powodować inaktywację leków, których uwalnianie zależy od odczynu, ponieważ obniża pH w okrężnicy. Laktuloza nasila działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych. Interakcja ta nie jest jednoznaczna w przypadku stosowania nowych doustnych antykoagulantów. Stosowanie laktulozy łącznie z wyciągami z korzenia lukrecji zwiększa ryzyko wystąpienia hipokaliemii.

LOPERAMID
Jednoczesne stosowanie rytonawiru może powodować 2–3 krotne zwiększenie stężenia loperamidu w osoczu. W istotnie klinicznie interakcje nie wchodzi stosowany w leczeniu biegunki RACEKADOTRYL.