Dzielenie leków

autorka: dr n. farm. Arleta Matschay
Pracownia Farmacji Praktycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Coraz częściej farmaceuci w trakcie swojej pracy z pacjentami w aptekach ogólnodostępnych spotykają się z problemem dzielenia różnych form farmaceutycznych leków (postaci leków). Niestety dzielenie leków stało się zjawiskiem bardzo powszechnym wśród naszych pacjentów i zdecydowanie narasta. Z czego wynika i czym skutkuje? Problem dotyczy leków o stałej postaci terapeutycznej, czyli tabletek, kapsułek i czopków, a także systemów transdermalnych. Powodem dzielenia postaci leków jest najczęściej konieczność zredukowania dawki leku czy kłopot z przyjęciem wielkości preparatu szczególnie wśród pacjentów pediatrycznych czy geriatrycznych bądź brak występowania stałej postaci leku w danej dawce. Ponadto wpływ na tego typu działanie pacjenta ma w dużej mierze wzgląd ekonomiczny (cena leku, korzystniejsza refundacja dla pacjenta tylko jednej dawki danego preparatu).

Nieodpowiednie dzielenie tabletek stanowi jednak duże niebezpieczeństwo dla pacjentów, ponieważ pacjent nie jest w stanie w sposób precyzyjny podzielić tabletkę na dwie czy cztery równe części, nawet jeżeli użyje do tego przecinarki do tabletek. Wskazywano, że odstępstwo od dawek przy podziale tabletki na części może wahać się od 15 do 25%. W wielu sytuacjach taka różnica w wielkości dawki może nie spowodować u pacjenta odczuwalnych zmian w efekcie terapeutycznym, jednak jest to bardzo istotne, np. w przypadku leków przeciwdepresyjnych czy hormonalnych (preparaty zawierające estrogeny czy hormony tarczycy), kardiologicznych (preparaty digoksyny) zawierające często mikrogramowe dawki substancji leczniczych lub preparatów o wąskim indeksie terapeutycznym.

Dodatkowo problemem staje się utrata trwałości preparatów farmaceutycznych po ich uprzednim wyjęciu z blistra, podziale i pozostawieniu kilkunastu bądź kilkudziesięciu godzin do momentu przyjęcia. Substancja czynna tabletki pozbawionej otoczki jest narażona na niekorzystny wpływ temperatury, wilgoci czy światła, bowiem otoczka stanowi jej ochronę, ale także w wielu wypadkach maskuje gorzki smak substancji czynnej i ułatwia jej połknięcie.

Które zatem tabletki można dzielić, a które bezwzględnie nie mogą zostać podzielone? Nie można dzielić tabletek, których średnica jest mniejsza niż 7 mm, tych posiadających nieregularne kształty lub bardzo twardych, a także zawierających substancje ulegające łatwemu kruszeniu uniemożliwiające równy podział. Również nasi pacjenci muszą zostać poinformowani, że nie można dzielić tabletek powlekanych, o przedłużonym uwalnianiu, o modyfikowanym uwalnianiu, oznaczane na opakowaniach np. MR, XL, CR czy dojelitowe. Często substancja czynna uwalniana jest na poziomie jelita cienkiego, zatem tych tabletek nie wolno dzielić, ssać, rozgryzać, gdyż spowoduje to konsekwencje w postaci zmian szybkości rozpuszczania i profilu uwalniania (wielkość dawki, działania niepożądane).

Wyjątkiem są tabletki powlekane czy o modyfikowanym uwalnianiu, których podział został dopuszczony technologicznie przez producenta (informacja w ulotce informacyjnej czy na opakowaniu), a na tabletkach takich widnieje wyżłobienie umożliwiające ich podział. Jedyną postacią tabletek, których dopuszcza się ich dzielenie, to te, dla których producent określił „niemodyfikowane uwalnianie” choć i w tym przypadku należy zwrócić uwagę na wcześniej określone cechy tabletki. Dodatkowo zwracamy uwagę, w jaki sposób pacjent zamierza dokonać podziału, czy będzie to właściwy przyrząd do podziału, czy tylko zwykły nóż kuchenny, i czy sam pacjent nie ma trudności w podzieleniu (np. starszy pacjent z kłopotami manualnymi w przebiegu np. schorzeń neurologicznych czy reumatoidalnych).

W przypadku kapsułek jedna pełna dawka substancji leczniczej umieszczona jest w żelatynowej osłonce i stanowi niepodzielną dawkę leku. Wyjątkiem mogą być kapsułki, których producent dopuszcza wysypanie ich zawartości i przyjęcie substancji po ich uprzednim zmieszaniu z płynem lub pożywieniem, np. przyjecie probiotyków przez dzieci.

Kolejną stałą postać farmaceutyczną stanowią czopki doodbytnicze czy globulki dopochwowe. Ze względów terapeutycznych są dogodną formą, gdyż mogą być podawane pacjentom nieprzytomnym, mającym kłopoty z przewodem pokarmowym, np. o charakterze dysfagii, wymiotującym, pacjentom pediatrycznym lub geriatrycznym, choć nie zawsze są przez nich preferowane. Ich działanie jest miejscowe (przeciwbólowe, obkurczające naczynia, np. w leczeniu hemoroidów czy przeciwzapalne w obrębie jelita grubego bądź przeciwgrzybiczne czy przeciwbakteryjne) i w takim przypadku zakres ich aktywności ograniczony jest do miejsca aplikacji. Preparaty lecznicze o działaniu ogólnoustrojowym (przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, rozkurczające) podawane doodbytniczo zostają resorbowane do krążenia poprzez sploty żył odbytniczych częściowo poprzez żyłę wrotną do wątroby, a częściowo poprzez żyłę główną bezpośrednio do krążenia ogólnego z pominięciem krążenia wrotnego. Dlatego bardzo istotne jest odpowiednie dawkowanie leków podawanych doodbytniczo (wielkość dawki leku dostosowana do wieku czy masy ciała pacjenta). Ponadto w sytuacji, kiedy brak na rynku aptecznym preparatów o odpowiedniej dawce terapeutycznej, nie dopuszcza się podziału czopków na mniejsze części. Przede wszystkim kształt czopków (torpeda, stożek, owalny) nie daje możliwości równego ich podziału. Tu niezwykle istotnym problemem jest sposób wytwarzania czopków (metoda wytłaczania czy wylewania) i charakter substancji czynnych wprowadzanych do podłoża czopkowego oraz rodzaj samego podłoża czopkowego (lipidowe, hydrofilowe). Substancja lecznicza może ulegać rozpuszczeniu w podłożu (topienie podłoża wraz z substancją czynną) albo substancja lecznicza jest nierozpuszczalna i w takim przypadku substancje muszą zostać zmikronizowane (50-90 µm) i dalej równomiernie zawieszone w podłożu. W technologii wytwarzania takich czopków problemem w trakcie wylewania staje się sedymentacja substancji leczniczej w dolnej części czopka. Konsekwencją tego problemu technologicznego jest działanie niepożądane w miejscu aplikacji, tj. miejscowe podrażnienie odbytnicy. Nierównomierne zawieszenie substancji leczniczej w podłożu czopkowym uniemożliwia ich dzielenie i przyjęcie przez pacjenta właściwej dawki leku.

Farmaceuci w swojej pracy aptecznej spotykają się także z zapytaniami pacjentów o możliwość dzielenia leków w postaci tzw. transdermalnych systemów terapeutycznych (plastry zawierające hormony stosowane w HTZ czy plastry zawierające opioidowe leki przeciwbólowe). Tej postaci leku nie należy dzielić ani przecinać, a producenci w CHPL opisują, iż działanie i bezpieczeństwo stosowania podzielonego systemu nie zostało ustalone. Naklejony we właściwy sposób plaster uwalnia substancję leczniczą przez określony długi czas (np. 72 godziny), tak aby stężenie substancji w surowicy początkowo rosło stopniowo (np. w okresie 12-24 godzin) i pozostało na stałym poziomie przez określony czas, a zastosowanie kolejnych plastrów skutkuje ustaleniem stanu stacjonarnego w surowicy krwi przyjmowanej substancji czynnej.