Kamica nerkowa – wskazówki dla farmaceuty

autor: lek. med. Michał Puszyński
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego

Kamica nerkowa jest istotnym problemem współczesnego społeczeństwa. Dotyka ona ok. 2-3 proc. społeczeństwa europejskiego i dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet (stosunek 3:1) głównie w wieku 30-50 lat. Niestety, często ma charakter nawrotowy (nawet w 50% przypadków). Ryzyko wystąpienia kamicy wzrasta w krajach gorących (do 20-25%), gdzie do jej powstania usposabia ekspozycja na słońce (zwiększone wytwarzanie witaminy D) oraz zwiększona utrata płynów przez skórę.

Zazwyczaj kamica nerkowa pozostaje bezobjawowa aż do momentu przemieszczenia się kamienia do miedniczki nerkowej lub moczowodu. Powoduje on zablokowanie odpływu moczu z nerki, manifestując się szeregiem objawów. Klasyczne objawy kolki nerkowej to bardzo silny napadowy ból okolicy lędźwiowej zlokalizowany jednostronnie, zazwyczaj promieniujący do krocza, cewki moczowej, pęcherza moczowego w zależności od poziomu położenia konkrementu w moczowodzie. Krwiomocz lub znacznie częściej krwinkomocz diagnozowany w badaniu ogólnym moczu prawie zawsze towarzyszy napadom kolki nerkowej. Jednak może on być nieobecny nawet w 15% przypadków. Podczas napadu kolki nerkowej mogą wystąpić także wymioty, nudności, a w rzadkich przypadkach objawy niedrożności jelit. Blokada odpływu moczu z nerki powstała na skutek zablokowania moczowodu przez kamień prowadzi do zastoju moczu w nerce, powodując poszerzenie jej układu kielichowo-miedniczkowego doprowadzając do zwiększenia napięcia jej torebki. Przemieszczający się ku dołowi kamień dodatkowo podrażnia moczowód w miejscu jego zablokowania, powodując wzmożenie jego fali perystaltycznej.

Pacjenci zwykle są niespokojni, nie potrafią znaleźć dla siebie wygodnej pozycji. Atakowi kamicy może towarzyszyć niewielka gorączka i leukocytoza. Pacjenci z wysoką gorączką, silnymi nawrotowymi dolegliwościami bólowymi, znaczną leukocytozą, ropomoczem, zaawansowaną cukrzycą, kobiety w ciąży lub pacjenci z jedyną nerką wymagają konsultacji urologicznej lub co najmniej wykonania badania USG nerek celem wykluczenia obecności wodonercza.

W przypadku obecności wodonercza może okazać się konieczna pilna hospitalizacja lub doraźna interwencja urologa. Wodonercze u kobiet w ciąży może nie wymagać interwencji i nie zawsze oznacza obecność kamicy moczowodowej. W przypadku bezobjawowego charakteru wodonercza bez towarzyszącej elewacji parametrów zapalnych w badaniach laboratoryjnych wodonercze takie pozostawia się do obserwacji a ewentualną dodatkową diagnostykę obrazową wykonuje się oczywiście planowo po porodzie. Bezobjawowe wodonercze u kobiet w ciąży wynika z nacisku macicy na moczowód, statystycznie częściej występuje po stronie prawej, nie jest to jednak regułą.

Wywiad z pacjentem z podejrzeniem kolki nerkowej jest kluczowy dla prawidłowej dalszej diagnostyki. Kolka nerkowa może maskować wiele schorzeń, jednak najważniejszymi z punktu widzenia farmaceuty podczas zbierania wywiadu są: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz zapalenie wyrostka robaczkowego.

• Zwyrodnienie kręgosłupa zwłaszcza w odcinku lędźwiowym może mieć przebieg podobny do kolki nerkowej, zazwyczaj jednak dolegliwości bólowe są mniej nasilone, ból zlokalizowany jest również w okolicy lędźwiowej, ale nie jest tak jednostajny i nasilony, dolegliwości bólowe często znacznie się zmniejszają lub ustępują w chwili przybrania przez pacjenta odpowiedniej pozycji.


• Odmiedniczkowe zapalenie nerek charakteryzuje się znacznymi obustronnymi dolegliwościami bólowymi okolicy lędźwiowej, z towarzyszącą gorączką oraz objawami dyzurycznymi. Występuje częściej u kobiet i leczone jest antybiotykiem, najlepiej zastosować fluorochinolon. Ziołowe preparaty odkażające lub nitrofurantoina mogą okazać się niewystarczające.


• Zapalenie wyrostka charakteryzuje się silnymi dolegliwościami bólowymi prawego dołu biodrowego i towarzyszącą (lub nie) gorączką. Taki pacjent powinien zostać przebadany przez lekarza rodzinnego lub chirurga.

U pacjentów bez istotnych obciążeń internistycznych z nawrotowymi niewielkimi dolegliwościami bólowymi, bez gorączki, diagnostykę można poprowadzić ambulatoryjnie. W przypadku podejrzenia kamicy nerkowej ważna jest kontrola urologiczna i wykonanie badania USG. Nie wszystkie złogi opisywane w badaniach USG są istotną kamicą, często są to tylko zwapnienia okolicy brodawek nerkowych, które pozostawia się do obserwacji. Istotne klinicznie konkrementy wymagające leczenia mają rozmiar 5-7 mm. Kamienie do 10 mm wielkości mają szansę być wydalone w sposób naturalny, jednak towarzyszy temu kolka nerkowa, a czas wydalania złogu może wynieść nawet 4 tygodnie.

Zablokowanie nerki przez duży kamień, który nie rokuje spontanicznego wydalenia, może w dłuższym okresie czasu doprowadzić do upośledzenia funkcji wydzielniczej nerki, doprowadzając do jej afunkcji i w konsekwencji konieczności usunięcia organu. Dolegliwości bólowe wynikające z zablokowania nerki ustępują w momencie obniżenia jej funkcji wydzielniczej (hypofunkcji nerki), prowadząc do powstania przewlekłego wodonercza i stopniowej destrukcji miąższu nerki. W przypadku takiego wodonercza może dojść do infekcji moczu w zablokowanej nerce, co prowadzi do stanu septycznego (objawiającego się najczęściej wysoką gorączką). W takiej sytuacji niezbędne jest natychmiastowe odbarczenie nerki przetoką nerkową w najbliższym oddziale urologicznym.

W przypadku kolki nerkowej można zaproponować pacjentowi dodatkowe wsparcie farmakologiczne. Najskuteczniejsze są niesterydowe leki przeciwzapalne. Udowodniono ich lepszy efekt przeciwbólowy w porównaniu do opioidów. Dodatkowo powinny zostać podane leki rozkurczowe, ewentualnie przeciwgorączkowe. Można rozważyć stosowanie alfa-blokerów używanych w terapii łagodnego rozrostu stercza. Ważne jest wspomaganie diurezy poprzez spożywanie odpowiedniej ilości płynów (ok. 2 l), małymi porcjami. Pacjent nie musi leżeć w łóżku, wręcz wskazany jest ruch. Istotne jest dopilnowanie dalszej diagnostyki ze względu na duże ryzyko nawrotu (nawet jeżeli pacjent samoistnie wydali złóg).

Podstawą diagnostyki są: USG nerek, RTG przeglądowe jamy brzusznej, badanie ogólne moczu, poziomu kreatyniny w surowicy. W dalszej kolejności tomografia komputerowa bez kontrastu. Głównymi zasadami profilaktyki kamicy nerkowej są: spożywanie płynów na poziomie 2-2,5 l/dobę z zachowaniem diurezy na poziomie 2 l, dieta bogata w warzywa ze zmniejszoną ilością białka do 0,8-1,0 g/kg m.c./dobę. Ilość wapnia w diecie nie powinna przekraczać 1,2 g/dobę. Utrzymanie prawidłowej masy ciała, jak i uzupełnianie płynów podczas ćwiczeń bądź w upalne dni jest również istotne W przypadku wydalenia złogu można zbadać, z czego zbudowany jest kamień i na podstawie wyniku dobrać odpowiednią dietę.

Leki ziołowe mają działanie wspomagające, moczopędne, odkażające i są skuteczne jedynie dla drobnych złogów. W przypadku drobnych złogów, tzw. „piasku nerkowego” można zastosować leki działające rozkurczowo i moczopędnie dostępne bez recepty. Leki te nie są skuteczne w przypadku większych kamieni, powinno stosować się je 30 min. przed posiłkiem. Nie należy stosować ich u dzieci, kobiet w ciąży oraz kobiet karmiących.