Fototoksyczność i fotoalergia – co powoduje fotouczulenie i jak pomóc pacjentowi?

Ekspozycja na światło słoneczne mimo swego korzystnego efektu na ludzki organizm, m.in. udziału promieniowania UV w syntezie endogennej witaminy D, może spowodować u niektórych osób niekorzystne zmiany w postaci fotodermatoz związanych z nadwrażliwością, które mogą wystąpić  nawet przy niewielkiej dawce promieniowania UV. Liczną część z nich stanowią postacie nadwrażliwości na światło będące wynikiem skojarzonego działania światła i zewnętrznych, podanych miejscowo lub ogólnoustrojowo, substancji światłouczulających. Może to prowadzić do powstania odczynów fototoksycznych lub fotoalergicznych. Rozróżnienie poszczególnych odczynów nie zawsze jest łatwe, choć w ich przebiegu występują pewne cechy różnicujące, a określone substancje mogą dawać specyficzny charakter odczynu.

Z tego artykułu dowiesz się:

●      Czym dokładnie różni się reakcja fototoksyczna od fotoalergicznej i jakie są główne mechanizmy powstawania tych fotodermatoz.

●      Jakie fotouczulenie objawy najczęściej zgłaszają pacjenci i w jaki sposób trafnie odróżnić odczyn fototoksyczny od wyprysku fotoalergicznego.

●      Które popularne leki, zioła, kosmetyki (w tym substancje takie jak bergapten) oraz tzw. witaminy fotouczulające wywołują nadwrażliwość na słońce.

●      Jak prawidłowo i skutecznie przeprowadzić wywiad z pacjentem w aptece, aby ustalić bezpośrednią przyczynę fotouczulenia.

●      Jakich porad z zakresu profilaktyki, bezpiecznej pielęgnacji i doraźnej farmakoterapii udzielić pacjentowi zmagającemu się z fototoksycznością lub fotoalergią.

Fototoksyczność a fotoalergia – kluczowe różnice w mechanizmach

Interakcje leków lub ich określonych metabolitów z promieniami UV mogą manifestować się naprawdę różnorodnie, ale wspólną cechą jest pojawienie się zmian na powłokach skórnych. Odczyny fototoksyczne mogą być wywołane przez wszystkie substancje o działaniu światłouczulającym, natomiast odczyny fotoalergiczne związane są ze swoistą reakcją odpornościową i mogą być wywołane tylko przez niektóre substancje o działaniu światłouczulającym.

Substancje te absorbują energię świetlną głównie w zakresie długości UVA, czyli 320-400 nm, choć np. sulfonamidy wykazują efekt fototoksyczności w połączeniu z UVB, czyli 290-320 nm.

Oba zjawiska należą do reakcji nadwrażliwości na światło, ale mają odmienne podłoże: fototoksyczność wynika z bezpośredniego działania chemicznego i nie angażuje układu immunologicznego, natomiast fotoalergia jest nabytą reakcją immunologiczną^[1]. Głównym czynnikiem wyzwalającym jest promieniowanie UVA, które dociera do powierzchni Ziemi przez cały rok i częściowo przenika przez szyby. Reakcja może więc wystąpić również podczas długiego przebywania przy nasłonecznionym oknie lub w samochodzie. Szacuje się, że reakcje fotoalergiczne stanowią około 4-8% wszystkich fotodermatoz^[2].

Odczyn fototoksyczny – charakterystyka i mechanizm

Odczyny fototoksyczne przypominają w swoim przebiegu oparzenia chemiczne i mogą wystąpić właściwie u wszystkich, nawet po jednorazowej ekspozycji z odpowiednio dużą dawką promieniowania UV, przy udziale np. leczniczej substancji fototoksycznej.

Na skórze w takich przypadkach może pojawić się rumień, obrzęk lub pęcherze. Z reguły występują one bezpośrednio lub w krótkim czasie po ekspozycji. Część substancji charakteryzująca się wybiórczym działaniem fototoksycznym może po ustąpieniu ostrych reakcji powodować tzw. opóźnione reakcje w postaci długotrwałych przebarwień.

Reakcja fototoksyczna ma charakter chemiczny i toksyczny oraz nie angażuje układu immunologicznego. Fototoksyczność jest ściśle zależna od dawki substancji i promieniowania, dlatego reakcje mogą wystąpić u większości osób eksponowanych na odpowiednio dużą dawkę obu czynników^[3]. Odczyn fototoksyczny rozwija się od kilku minut do kilku godzin po ekspozycji i objawia się bólem, silnym rumieniem, obrzękiem oraz pęcherzami. Zmiany występują wyłącznie w miejscach bezpośrednio naświetlonych i często mają ostrą granicę^[4].

Reakcja fotoalergiczna – charakterystyka i mechanizm

Odczyny fotoalergiczne związane są ze swoistą reakcją odpornościową. Zmiany patologiczne powstają tylko u części osób, a także pojawiają się po większej liczbie ekspozycji i są bardziej uciążliwe dla pacjenta. Występowanie objawów chorobowych w tym przypadku nie stanowi tak bezpośredniego powiązania z ilością fotoalergenu i dawką samego promieniowania, jak ma to miejsce w reakcji fototoksyczności.

Fotoalergiczne zmiany skórne mają z reguły postać wyprysku kontaktowego, czyli wykwitów grudkowych, często z towarzyszącym świądem. Pojawiają się zazwyczaj po 24-48 godzinach po ekspozycji. Zlokalizowane są na odkrytych częściach ciała, również na twarzy, choć odczyn może pojawić się w miejscach niepoddanych promieniowaniu, a objawy mogą wystąpić nawet po kilku miesiącach od ekspozycji na słońce.

Rozpoznanie rodzaju odczynów jest bardzo istotne, gdyż w przypadku odczynów fotoalergicznych może dojść do utrwalenia nadwrażliwości na światło słoneczne, pomimo zaprzestania kontaktu z substancją światłouczulającą, czyli persistent light reaction. Stwarza to zagrożenie dla pacjenta w postaci nadwrażliwości na szeroki zakres promieniowania UVA, UVB i światła widzialnego i może prowadzić w przypadku powłok skórnych do lichenizacji, a nawet erytrodermii.

Reakcja fotoalergiczna jest nabytą, opóźnioną reakcją nadwrażliwości typu IV, w której uczestniczą limfocyty T. Pod wpływem promieniowania UV prohapten pochodzący z leku lub kosmetyku przekształca się w reaktywny hapten, który po połączeniu z białkami skóry staje się alergenem. Rozwój reakcji wymaga wcześniejszej ekspozycji i uczulenia na daną substancję, natomiast po uczuleniu nie wykazuje prostej zależności od dawki – nawet niewielka ilość fotoalergenu może wywołać wyprysk fotoalergiczny. Charakterystyczne jest oszczędzenie miejsc naturalnie zacienionych, m.in. skóry pod podbródkiem i za uszami^[5].

Co powoduje fotouczulenie? Wywiad z pacjentem w aptece

Nasilenie objawów fototoksycznych lub fotoalergicznych może być bardzo różne, dlatego każdy pacjent zgłaszający w aptece zmiany skórne po ekspozycji na słońce wymaga indywidualnego podejścia. Aby ustalić, co powoduje fotouczulenie, farmaceuta powinien przeprowadzić dokładny wywiad obejmujący nie tylko leki stosowane przewlekle lub doraźnie, ale także preparaty OTC, suplementy diety, zioła, kosmetyki, perfumy oraz produkty aplikowane miejscowo.

Pacjenci często nie łączą wysypki, świądu czy rumienia po opalaniu ze stosowaniem żelu przeciwbólowego, nowego kremu, preparatu roślinnego albo niedawno wykonanego zabiegu estetycznego. Tymczasem rozpoznanie czynnika wywołującego fotouczulenie jest kluczowe dla dalszego postępowania i pozwala ograniczyć ekspozycję na substancję światłouczulającą, dobrać bezpieczniejszą alternatywę lub skierować pacjenta do lekarza, jeśli podejrzenie dotyczy leku na receptę.

Leki fotouczulające i fototoksyczne – lista substancji

Do leków, które mogą wywoływać reakcje fototoksyczne lub fotoalergiczne, należą m.in.^[6]:

●      NLPZ: ketoprofen, szczególnie stosowany miejscowo w postaci żelu jako silny fotoalergen, a także diklofenak, ibuprofen i naproksen;

●      antybiotyki i chemioterapeutyki: tetracykliny, w tym doksycyklina, sulfonamidy, fluorochinolony oraz kwas nalidyksowy; reakcje są najczęściej wyzwalane przez UVA, ale w przypadku niektórych substancji może uczestniczyć również UVB;

●      leki kardiologiczne i moczopędne: furosemid, hydrochlorotiazyd, amiodaron, diltiazem, kaptopryl i enalapryl;

●      leki przeciwcukrzycowe: pochodne sulfonylomocznika, np. glipizyd;

●      leki neurologiczne i psychiatryczne: pochodne fenotiazyny, w tym chloropromazyna, a także amitryptylina, klomipramina i karbamazepina;

●      inne: leki przeciwgrzybicze, m.in. itrakonazol, retinoidy, w tym izotretynoina, fluorouracyl, psoraleny i dziegcie; rzadko reakcje nadwrażliwości na światło mogą występować również podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej lub HTZ.

Niektóre substancje, m.in. ketoprofen, sulfonamidy, chloropromazyna i hydrochlorotiazyd, mogą wywoływać zarówno reakcje fototoksyczne, jak i fotoalergiczne.

Farmaceuta powinien przypomnieć pacjentowi o dokładnym umyciu rąk po każdej aplikacji żelu z ketoprofenem oraz unikaniu przenoszenia preparatu na inne, zwłaszcza eksponowane na słońce, okolice skóry. Leczony obszar należy chronić przed światłem słonecznym przez cały okres stosowania preparatu oraz przez 2 tygodnie po zakończeniu leczenia.

Zioła, rośliny i witaminy uwrażliwiające na słońce

Dziurawiec może powodować fotouczulenie ze względu na zawartość fototoksycznej hiperycyny. Ostrożność warto zachować także przy stosowaniu nagietka lekarskiego, arniki górskiej, rumianku, krwawnika, nawłoci, skrzypu i pokrzywy, choć ich działanie fotouczulające jest słabiej udokumentowane^[7].

Seler, pietruszka, limonka, arcydzięgiel, ruta, pasternak i figowiec zawierają furanokumaryny, m.in. bergapten, które po kontakcie ze skórą i ekspozycji na UVA mogą wywołać rumień, pęcherze i przebarwienia. Farmaceuta powinien przypominać pacjentom, aby po krojeniu selera lub limonki dokładnie umyli ręce przed wyjściem na słońce.

Do substancji określanych potocznie jako witaminy fotouczulające zalicza się witaminę A, retinol i jego pochodne, które mogą zwiększać wrażliwość skóry na promieniowanie. Kuracje retinolem najlepiej prowadzić jesienią i zimą, a latem łączyć je z wysoką fotoprotekcją, najlepiej SPF 50+^[8].

Kosmetyki, kwasy i zabiegi estetyczne

Niestety preparaty ochronne zawierają także substancje, które mogą powodować odczyny fotoalergiczne, np. filtry chemiczne pochłaniające promieniowanie, takie jak benzofenony, dibenzoylmetany jako protekcja przed UVA oraz pochodne PABA jako protekcja przed UVB. Bezpieczniejsze są filtry fizyczne, np. tlenki tytanu i cynku, które nie wykazują światłonadwrażliwości i nie powodują z reguły odczynów alergicznych.

Fotouczulenie mogą powodować lub nasilać także PABA, balsam peruwiański, bitionol, diglukonian chlorheksydyny, tryklosan, niektóre barwniki i smoła węglowa. Kwasy AHA i BHA mogą natomiast zwiększać wrażliwość skóry na słońce i ryzyko podrażnienia^[9].

Reakcje skórne mogą wywoływać również olejki bergamotowy, cedrowy, sandałowy, waniliowy i lawendowy oraz piżmo. Szczególnie fototoksyczny jest olejek bergamotowy, dlatego przed plażowaniem i intensywną ekspozycją na słońce nie należy stosować perfum ani olejków na odkrytą skórę^[10].

Fotoalergię mogą wywoływać także organiczne filtry UV, m.in. benzofenony, oktokrylen, trisiloksan drometrizolu i salicylan oktylu. Osobom z nadwrażliwością farmaceuta może polecić filtry mineralne zawierające tlenek cynku lub dwutlenek tytanu^[11].

Sformułowanie „fotouczulenie po laserze” odnosi się do zwiększonej podatności skóry na podrażnienia i przebarwienia. Zabiegi laserowe, np. depilację, najlepiej planować zimą lub wiosną, a nie bezpośrednio przed intensywną ekspozycją na słońce^[12].

Diagnostyka i obraz kliniczny – jak rozpoznać problem?

Na skórze w przebiegu reakcji fototoksycznej może pojawić się rumień, obrzęk lub pęcherze. Fotoalergiczne zmiany skórne mają z reguły postać wyprysku kontaktowego, wykwitów grudkowych, często z towarzyszącym świądem. Zlokalizowane są na odkrytych częściach ciała, również na twarzy, choć odczyn może pojawić się w miejscach niepoddanych promieniowaniu.

Pacjent zgłaszający objawy fotouczulenia najczęściej skarży się na^[13]:

●      świąd,

●      pieczenie,

●      wysypkę, grudki, pęcherzyki,

●      suchość lub łuszczenie skóry.

Zmiany występują głównie na twarzy, dekolcie, szyi, przedramionach i grzbietach dłoni. Fotouczulenie na twarzy może obejmować przede wszystkim czoło, policzki i grzbiet nosa^[14].

Złotym standardem diagnostyki fotoalergii są testy fotopłatkowe, czyli photopatch. Dwa zestawy plastrów z alergenami nakleja się na plecy, a po 24-48 godzinach jeden z nich naświetla UVA^[15].

Wyniki ocenia się podczas kolejnych odczytów, zwykle do 72–96 godzin po naświetleniu. W wątpliwych przypadkach wykonuje się biopsję skóry. Obraz fotoalergii przypomina kontaktowe zapalenie skóry, natomiast martwicze keratynocyty są bardziej charakterystyczne dla reakcji fototoksycznej^[16].

Leczenie i profilaktyka. Co polecić pacjentowi?

Przede wszystkim należy zalecać pacjentom w okresie letnim unikanie bezpośredniej ekspozycji na światło słoneczne, szczególnie w godzinach 10–14. Ponadto warto zalecać osłanianie powłok skórnych, np. odzież z długimi rękawami i nogawkami oraz kapelusze, a także aplikowanie na skórę kremów z filtrami ochronnymi przed promieniowaniem UVA i UVB, najlepiej o SPF 50+.

Bardzo ważne jest rozpoznanie czynnika wywołującego odczyny i eliminowanie go z farmakoterapii oraz zastąpienie go innym niedającym takiej reakcji.

W przypadku wystąpienia objawów należy przerwać ekspozycję na słońce i odstawić podejrzany kosmetyk, zioło lub preparat stosowany bez konsultacji z lekarzem. Pacjent nie powinien jednak samodzielnie odstawiać leku na receptę. Zmiana lub przerwanie terapii wymaga konsultacji z lekarzem.

Ochronę uzupełniają odzież o gęstym splocie, najlepiej z oznaczeniem UPF, kapelusz i okulary przeciwsłoneczne. Krem z filtrem należy nakładać obficie około 20 minut przed wyjściem oraz ponawiać aplikację co 2-3 godziny i po każdym wyjściu z wody^[17].

Kosmetyki zawierające ekstrakty ziołowe o działaniu fotouczulającym, np. z dziurawca, najlepiej stosować na noc.

Zobacz także: Rany i oparzenia słoneczne

Doraźna pomoc i farmakoterapia

Gdy pacjent pyta, co stosować na fotouczulenie, można zalecić doustny lek przeciwhistaminowy łagodzący świąd, chłodne okłady z soli fizjologicznej oraz delikatną pielęgnację z użyciem hipoalergicznych emolientów, preparatów z 10% d-pantenolem lub aloesem. Przy niewielkich zmianach zapalnych można rozważyć krótkotrwałe zastosowanie miejscowego glikokortykosteroidu dostępnego bez recepty, zgodnie z ulotką. Inhibitory kalcyneuryny są dostępne na receptę i powinny być stosowane po konsultacji z lekarzem^[18].

Pęcherzy nie należy przekłuwać. Jeśli pękną samoistnie, skórę trzeba delikatnie oczyścić i osłonić nieprzylegającym opatrunkiem. Maści z antybiotykiem stosuje się wyłącznie w przypadku rozpoznanego nadkażenia, a nie profilaktycznie.

Konsultacji lekarskiej wymaga fotouczulenie powodujące rozległe zmiany, silny ból, pęcherze, objawy zakażenia lub objawy ogólne. Do lekarza należy skierować także dzieci, kobiety w ciąży, osoby przewlekle chore oraz pacjentów, u których podejrzewa się reakcję na lek na receptę.

FAQ — najczęstsze pytania pacjentów o fotouczulenia

Czy przebywanie w samochodzie chroni przed fotoalergią?

Nie w pełni. Część promieniowania UVA przenika przez szyby samochodowe, zwłaszcza boczne, dlatego reakcja może wystąpić także podczas jazdy lub długiego przebywania przy oknie. Ochronę skóry należy stosować również w samochodzie, szczególnie podczas przyjmowania leków lub stosowania kosmetyków i ziół o działaniu fotouczulającym^[19].

Czy witamina C powoduje uczulenie na słońce?

Nie, witamina C nie jest substancją fotouczulającą. Wrażliwość skóry na słońce mogą natomiast zwiększać inne składniki kuracji, m.in. retinol, kwasy AHA i BHA oraz niektóre ekstrakty roślinne.

Jak odróżnić fototoksyczność od fotoalergii?

Reakcja fototoksyczna nie angażuje układu immunologicznego, pojawia się szybko i przypomina oparzenie ograniczone do miejsc naświetlonych. Reakcja fotoalergiczna rozwija się po wcześniejszym uczuleniu, zwykle po 24-72 godzinach, częściej wywołuje świąd i może szerzyć się poza obszar bezpośrednio wystawiony na światło^[20].