Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori

Zakażenie Helicobacter pylori stanowi jeden z najczęstszych czynników etiologicznych chorób żołądka i dwunastnicy, a jego prawidłowe rozpoznanie warunkuje skuteczność postępowania terapeutycznego. Jedną z najczęściej stosowanych metod diagnostycznych jest test ureazowy. Jak odczytać jego wynik? Co oznacza test ureazowy ujemny lub dodatni? Omawiamy w artykule.

Z tego artykułu dowiesz się:

●      czym jest Helicobacter pylori i w jaki sposób może wywoływać zakażenie,

●      jakie są najczęstsze drogi zakażenia H. pylori,

●      jakie objawy mogą wskazywać na infekcję Helicobacter pylori,

●      jak zbadać Helicobacter pylori,

●      czym jest test ureazowy i jaką rolę pełni w diagnostyce zakażenia,

●      co oznacza test ureazowy dodatni, a co oznacza test ureazowy ujemny,

●      kiedy test z apteki może być pomocny, a kiedy konieczna jest konsultacja z gastroenterologiem,

●      jaką rolę odgrywa farmaceuta we wsparciu pacjenta podczas diagnostyki i leczenia zakażenia.

Czym jest Helicobacter pylori? Charakterystyka patogenu

Helicobacter pylori (Hp) jest bakterią Gram-ujemną, spiralnym drobnoustrojem zaopatrzonym w witki. Miejscem jej bytowania jest powierzchnia komórek nabłonkowych błony śluzowej żołądka (najczęściej w części odźwiernikowej). W kwaśnym środowisku soku żołądkowego bakterie Hp mogą przetrwać dzięki wytwarzanemu przez siebie enzymowi – ureazie, która dalej katalizuje rozkład mocznika z powstaniem jonów amonowych o charakterze zasadowym. 

U chorych, którzy nie podejmą w odpowiednim czasie właściwego leczenia, w przyszłości mogą rozwinąć się powikłania w postaci stanów zapalnych żołądka, wrzodów trawiennych, a nawet zmian nowotworowych (np. rak żołądka czy chłoniaki żołądka).

Drogi zarażenia – jak dochodzi do infekcji H. pylori?

Helicobacter pylori charakteryzuje się wysokim potencjałem transmisji w obrębie populacji ludzkiej, a za główne mechanizmy szerzenia zakażenia uznaje się drogę fekalno-oralną oraz oralno-oralną.

W przypadku drogi fekalno-oralnej transmisja związana jest z kontaktem z materiałem biologicznym zawierającym bakterie, najczęściej poprzez skażoną wodę lub żywność.

Droga oralno-oralna obejmuje natomiast kontakt ze śliną osoby zakażonej, co tłumaczy częste występowanie zakażeń wśród domowników.

Do głównych czynników ryzyka oraz wektorów transmisji należą:

1. Niski status socjoekonomiczny i sanitarno-epidemiologiczny.
2. Ekspozycja na skażone źródła wody (spożywanie wody nieuzdatnionej).
3. Horyzontalna transmisja wewnątrzrodzinna (uwarunkowana przeludnieniem gospodarstw domowych).
4. Deficyty w zakresie higieny osobistej (w tym niedostateczna higiena rąk).
5. Droga pokarmowa poprzez wspólne użytkowanie naczyń i sztućców.

Większość pierwotnych infekcji ma miejsce w okresie wczesnodziecięcym. Wynika to z transmisji wewnątrzrodzinnej (bliski kontakt horyzontalny), niedojrzałości barier higienicznych u dzieci oraz zwiększonej podatności niedojrzałej błony śluzowej żołądka na kolonizację.

Sprawdź także: Lekkostrawnie, by nie pobudzać wydzielania soku żołądkowego

Obraz kliniczny zakażenia Helicobacter pylori – najczęstsze objawy

Przebieg zakażenia H. pylori jest zróżnicowany klinicznie. U większości zakażonych osób brak jest wyraźnych objawów, mimo obecności przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka^[1][2].

W fazie objawowej dominują dolegliwości dyspeptyczne, takie jak:

●      ból lub dyskomfort w nadbrzuszu,

●      uczucie pełności poposiłkowej,

●      zgaga, nudności,

●      wzdęcia oraz odbijanie^[3].

Weryfikacji farmaceutycznej wymagają przede wszystkim objawy alarmowe, będące bezwzględnym wskazaniem do pilnej konsultacji gastroenterologicznej.

Do kluczowych symptomów należą:

●      niezamierzona, gwałtowna utrata masy ciała,

●      anemia z niedoboru żelaza o nieustalonej etiologii,

●      dysfagia lub odynofagia,

●      jawne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (w tym fusowate wymioty, smoliste stolce)^[4][5].

Dowiedz się więcej: Zmień nawyki żywieniowe

Jak zbadać Helicobacter pylori? Diagnostyka zakażeń w praktyce aptecznej i laboratoryjnej

Diagnostyka zakażeń wywołanych przez Helicobacter pylori opiera się na implementacji zróżnicowanych metod czułościowych i swoistych, ukierunkowanych na detekcję obecności patogenu, jego antygenów lub indukowanej odpowiedzi immunologicznej.

Diagnostyka apteczna jest rozumiana jako narzędzie wstępnego screeningu (przesiewowe) i samokontroli pacjenta. Obejmuje ona wyłącznie metody nieinwazyjne, które pacjent może przeprowadzić samodzielnie lub z niewielkim wsparciem farmaceuty.

Diagnostyka laboratoryjna obejmuje zarówno profesjonalne badania nieinwazyjne (np. testy oddechowe, które wymagają sprzętu i kontroli specjalisty), jak i pełen zakres procedur inwazyjnych (gastroskopia z wycinkami, badania histopatologiczne, hodowle bakteryjne).

Testy na Helicobacter – wspólny mechanizm biochemiczny

Do rozpoznawania zakażenia Helicobacter pylori wykorzystuje się testy inwazyjne, wymagające gastroskopii i pobrania wycinków błony śluzowej żołądka, a także testy nieinwazyjne. Wybór metody zależy od sytuacji klinicznej pacjenta, wieku, obecności objawów alarmowych oraz wskazań do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. 

Jeżeli istnieją wskazania do gastroskopii, zakażenie ocenia się najczęściej za pomocą szybkiego testu ureazowego i/lub badania histopatologicznego bioptatów. U pacjentów bez wskazań do endoskopii preferuje się metody nieinwazyjne, przede wszystkim mocznikowy test oddechowy lub laboratoryjne oznaczanie antygenu H. pylori w kale z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Obie metody pozwalają wykryć aktualne, czynne zakażenie^[6]

Testy inwazyjne na Helicobacter pylori

Testy inwazyjne wymagają pobrania wycinków błony śluzowej żołądka podczas gastroskopii. Materiał może być oceniany za pomocą szybkiego testu ureazowego, badania histopatologicznego lub hodowli bakteryjnej. Istotne jest prawidłowe pobranie bioptatów, ponieważ bakterie nie są równomiernie rozmieszczone w błonie śluzowej.

Najczęściej występują w części przedodźwiernikowej, natomiast u pacjentów przewlekle stosujących inhibitory pompy protonowej mogą lokalizować się głównie w części podwpustowej, dnie lub trzonie żołądka. Liczba bakterii może być również mniejsza u chorych ze zmianami zanikowymi lub przedrakowymi.

Szybki test ureazowy opiera się na aktywności ureazy produkowanej przez H. pylori. Enzym rozkłada mocznik do amoniaku, co powoduje zmianę pH i reakcję barwną testu. Pobrany wycinek umieszcza się na płytce testowej, a wynik odczytuje zwykle po kilkunastu minutach, choć w niektórych testach po około 60 minutach. Metoda ta charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością, sięgającą około 95%.

Wyniki fałszywie ujemne mogą wystąpić u pacjentów stosujących IPP, antybiotyki lub preparaty bizmutu, a także przy czynnym lub niedawno przebytym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz w zaawansowanych zmianach zanikowych błony śluzowej. Wyniki fałszywie dodatnie zdarzają się rzadko i mogą być związane z obecnością innych bakterii wytwarzających ureazę, np. Proteus lub Klebsiella.

Badanie histopatologiczne pozwala nie tylko wykryć H. pylori, lecz także ocenić nasilenie zmian zapalnych, zanikowych i przednowotworowych w błonie śluzowej żołądka. Podstawowym barwieniem jest hematoksylina i eozyna, a w razie potrzeby stosuje się dodatkowe metody, np. barwienie Giemsy, Genta lub immunohistochemiczne, zwłaszcza gdy liczba bakterii jest niewielka.

Hodowla H. pylori wykonywana jest w wyspecjalizowanych pracowniach mikrobiologicznych, ponieważ wymaga odpowiednich warunków. Jest metodą kosztowną i czasochłonną, ale umożliwia ocenę wrażliwości szczepu na antybiotyki, co ma znaczenie przy planowaniu skutecznego leczenia eradykacyjnego. Jej swoistość jest bardzo wysoka, natomiast czułość może być ograniczona ze względu na trudności w uzyskaniu wzrostu bakterii.

Testy nieinwazyjne na Helicobacter pylori

Testy nieinwazyjne są zalecane przede wszystkim u pacjentów, u których nie ma wskazań do gastroskopii. 

Najbardziej dostępny dla pacjentów jest test serologiczny, który służy do wykrywania w surowicy przeciwciał klasy IgG przeciwko H. pylori.

Dodatni wynik wskazuje zaś na istnienie przeciwciał przeciwko Hp w klasie IgG i IgA, które mogą utrzymywać się u pacjenta w surowicy przez 6-12 miesięcy po eradykacji, stąd testy te nie powinny być wykorzystywane w celu oceny skuteczności leczenia eradykacyjnego. Czułość i swoistość tego testu kształtuje się na poziomie 80%.^[7]

Serologia może mieć znaczenie pomocnicze u pacjentów, u których inne testy mogą dawać wyniki fałszywie ujemne, np. w trakcie leczenia IPP lub antybiotykami, przy niedawnym krwawieniu z wrzodu, zanikowym zapaleniu żołądka albo nowotworze, o ile pacjent nie był wcześniej leczony eradykacyjnie. 

Przed wykonaniem testów potwierdzających aktualne zakażenie H. pylori pacjent musi odstawić inhibitory pompy protonowej na 2 tygodnie, a antybiotyki i preparaty bizmutu na 4 tygodnie. Nieprzestrzeganie tych zaleceń zwiększa ryzyko wyniku fałszywie ujemnego.

Jedną z najdokładniejszych metod nieinwazyjnych jest mocznikowy test oddechowy. Badanie potwierdza aktualne zakażenie H. pylori i opiera się na aktywności bakteryjnej ureazy. Pacjent przyjmuje mocznik znakowany izotopem węgla, najczęściej nieradioaktywnym ¹³C, a w przypadku obecności H. pylori w żołądku dochodzi do jego rozkładu do amoniaku i znakowanego dwutlenku węgla, którego stężenie mierzy się w wydychanym powietrzu. 

Zaletą tego testu jest wysoka czułość i swoistość (zwykle przekraczające 90%). Mocznikowy test oddechowy jest szczególnie przydatny zarówno w rozpoznawaniu czynnego zakażenia, jak i w kontroli skuteczności leczenia eradykacyjnego. Badanie kontrolne powinno być wykonane co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia eradykacyjnego oraz po co najmniej 2 tygodniach od odstawienia inhibitorów pompy protonowej^[8].

Kolejnym testem nieinwazyjnym jest test wykrywający antygeny H. pylori w stolcu z użyciem przeciwciał monoklonalnych. 

Powinien być wykonywany u pacjentów z zachowaniem 14 dni od przyjęcia ostatniej dawki preparatów IPP w celu potwierdzenia aktywnej infekcji Hp bądź oceny skuteczności przebytego leczenia eradykacyjnego. Jego czułość i swoistość sięga maks. 90%. 

Inne testy oceniające, np. pepsynogeny w surowicy, można stosować pomocniczo w ocenie stanów przednowotworowych u pacjentów. 

Znaną metodę o dużej swoistości w zakresie oceny H. pylori stanowi badanie reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Związane jest ono z namnażaniem swoistego dla bakterii fragmentu DNA, kodującego odpowiedni rodzaj toksyn, a materiałem do badań jest próbka kału bądź śliny. Czułość testu w kale kształtuje się na poziomie ponad 90%^[9], a w ślinie jest niższa.

Dowiedz się więcej: Dieta pacjenta z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej

Opieka farmaceutyczna i wsparcie terapii Helicobacter pylori

Podstawowym zadaniem farmaceuty jest edukacja dotycząca prawidłowego stosowania leków, w tym inhibitorów pompy protonowej i antybiotyków wykorzystywanych w terapii. Ważne jest, aby podkreślać konieczność ukończenia pełnego cyklu leczenia nawet w przypadku ustąpienia objawów klinicznych.

Należy także monitorować potencjalne działania niepożądane, takie jak biegunka poantybiotykowa, zaburzenia smaku, nudności czy dyskomfort ze strony przewodu pokarmowego w odpowiedzi na stosowane leki. Odpowiednie wsparcie pacjenta zwiększa adherencję terapeutyczną i przekłada się na wyższy odsetek skutecznych eradykacji.

Jak pacjent może zapobiegać ponownemu zakażeniu (reinfekcji)?

W celach profilaktycznych pacjentom należy rekomendować:

●      regularne mycie rąk przed posiłkami i po skorzystaniu z toalety,

●      spożywanie wody pochodzącej tylko ze sprawdzonych źródeł,

●      właściwe przechowywanie produktów spożywczych.

W ramach opieki farmaceutycznej warto informować pacjentów o tym, że profilaktyka nie zastępuje regularnych kontroli u specjalisty po zakończonym leczeniu. U pacjentów po terapii eradykacyjnej wskazane jest wykonanie badania potwierdzającego całkowitą eliminację bakterii.

Kiedy test z apteki, a kiedy skierowanie do gastrologa – co powinien wiedzieć pacjent?

Wstępny triaż pacjentów zgłaszających dolegliwości dyspeptyczne opiera się na ocenie profilu ryzyka oraz obecności symptomów o charakterze patognomonicznym.

Wskazania do diagnostyki nieinwazyjnej (aptecznej)

U pacjentów z łagodnym, populacyjnym zespołem dyspeptycznym, bez obciążeń w wywiadzie, uzasadnione jest wdrożenie diagnostyki nieinwazyjnej. Szybkie testy dostępne w aptece, w tym testy wykrywające antygen H. pylori w kale, mogą pełnić jedynie funkcję orientacyjnego narzędzia pomocniczego. Nie zastępują one diagnostyki laboratoryjnej ani konsultacji lekarskiej, zwłaszcza w przypadku utrzymujących się dolegliwości dyspeptycznych, objawów alarmowych lub dodatniego wyniku testu.

Kryteria bezwzględnego skierowania do gastroenterologa

Pogłębiona diagnostyka gastroenterologiczna (w tym panendoskopia) jest obligatoryjna w następujących przypadkach^[10]:

1. Wiek powyżej 50-55 lat przy nowo manifestujących się dolegliwościach ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego.
2. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku neoplazji żołądka u krewnych pierwszego stopnia.
3. Wynik komercyjnego testu przesiewowego ma charakter wyłącznie orientacyjny.

Farmaceuta zobowiązany jest do poinformowania pacjenta o ograniczeniach metodologicznych samokontroli oraz o konieczności weryfikacji medycznej każdego wyniku dodatniego bądź przetrwałych objawów dyspeptycznych.

FAQ – najczęstsze pytania o diagnozę H. pylori

1. Jak wyjaśnić pacjentowi w aptece, co to jest test ureazowy i na czym polega jego mechanizm wykrywania Helicobacter pylori?

Test ureazowy opiera się na wykrywaniu aktywności ureazy produkowanej przez Helicobacter pylori. Obecność enzymu powoduje zmianę pH podłoża, co umożliwia szybkie potwierdzenie zakażenia.

2. Który test apteczny rekomendować pacjentowi z podejrzeniem zakażenia?

W warunkach aptecznych szybki test antygenowy z kału może być omówiony z pacjentem jako orientacyjne narzędzie przesiewowe. Należy jednak podkreślić, że testy dostępne bez recepty nie zastępują diagnostyki laboratoryjnej ani konsultacji lekarskiej. Wynik dodatni, utrzymujące się dolegliwości dyspeptyczne lub obecność objawów alarmowych powinny być wskazaniem do kontaktu z lekarzem. Wynik ujemny również nie wyklucza zakażenia, zwłaszcza jeśli pacjent niedawno stosował inhibitory pompy protonowej, antybiotyki lub preparaty bizmutu.

3. Jak interpretować test ureazowy dodatni w kontekście leczenia zakażenia Helicobacter pylori?

Test ureazowy dodatni świadczy o czynnej kolonizacji błony śluzowej żołądka przez H. pylori. Stanowi to bezpośrednie wskazanie do wdrożenia standardowej terapii eradykacyjnej, zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTG-E.

4. Czy test ureazowy ujemny wyklucza zakażenie Helicobacter pylori?

Wynik ujemny nie wyklucza zakażenia. Może być błędem fałszywie ujemnym wynikającym m.in. z niskiej gęstości kolonizacji bakterii, niedawnego przyjmowania inhibitorów pompy protonowej (IPP), antybiotyków lub preparatów bizmutu.