Zapalenie zatok latem i zimą – kompendium wiedzy dla farmaceuty

Zapalenie zatok kojarzy się przede wszystkim z sezonem jesienno-zimowym, jednak dolegliwości ze strony zatok mogą nasilać się również latem. Wysoka temperatura, klimatyzacja, ekspozycja na alergeny wziewne i gwałtowne zmiany warunków otoczenia wpływają na błonę śluzową nosa oraz drożność ujść zatok. W praktyce farmaceutycznej istotne jest więc nie tylko łagodzenie objawów, ale także rozpoznanie możliwej przyczyny dolegliwości, ocena czasu ich trwania oraz wychwycenie sytuacji, które wymagają konsultacji lekarskiej.

Z artykułu dowiesz się:

●      Jakie są główne przyczyny zapalenia zatok latem (np. niewłaściwe korzystanie z klimatyzacji, szok termiczny, alergeny) oraz w sezonie jesienno-zimowym.

●      Jak prawidłowo klasyfikować czas trwania infekcji, odróżniając ostre zapalenie zatok od postaci podostrej, nawracającej i przewlekłej.

●      W jaki sposób „mapować” ból twarzy i rozpoznawać typowe objawy infekcji wirusowych oraz bakteryjnych.

●      Jak wychwycić "czerwone flagi" podczas wywiadu w aptece, które wskazują na groźne powikłania wymagające pilnego skierowania pacjenta do lekarza.

●      Jakie są aktualne rekomendacje dotyczące farmakoterapii, w tym zasady bezpiecznego stosowania leków obkurczających śluzówkę, pseudoefedryny, NLPZ oraz irygacji.

Anatomia i fizjologia zatok przynosowych

Zmiany zapalne zatok przynosowych (szczękowych, sitowych, czołowych czy klinowych) obejmują także zmiany na poziomie błony śluzowej nosa. Błona śluzowa zatok stanowi bowiem przedłużenie śluzówki jamy nosa, dlatego w nazewnictwie medycznym stosuje się termin „zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych”^[1].

Wymienione rodzaje zatok są wyścielone nabłonkiem urzęsionym z komórkami kubkowymi wytwarzającymi śluz. Ruch rzęsek umożliwia transport wydzieliny przez naturalne ujścia do jamy nosa. Drożność kompleksu ujściowo-przewodowego warunkuje wentylację zatok i ich prawidłowy drenaż. Fizjologicznie zatoki uznaje się za jałowe, natomiast obrzęk śluzówki i zamknięcie ujść sprzyjają zaleganiu wydzieliny oraz rozwojowi zakażenia. Potoczne określenie „zatoki nosowe” odnosi się do zatok przynosowych^[2].

Zapalenie zatok przez cały rok – od klimatyzacji po jesienne infekcje

Klimatyzacja i gwałtowne zmiany temperatury

W okresie letnim, z uwagi na wysokie temperatury występujące w pomieszczeniach zamkniętych i samochodach, korzystamy często z urządzeń klimatyzacyjnych. Z kolei zamknięcie okien i prawidłowo funkcjonująca klimatyzacja może dodatkowo obniżyć stężenie alergenów wziewnych.

Optymalna temperatura w klimatyzowanym pomieszczeniu powinna jednak kształtować się na poziomie 6-10 stopni poniżej temperatury środowiska zewnętrznego, gdyż zbytnie jej obniżenie może powodować szkodliwy szok termiczny dla organizmu. Ponadto nawiew powietrza powinien być tak ustawiony, aby nie odczuwać jego strumienia na twarzy czy szyi, co grozi infekcją dróg oddechowych spowodowaną gwałtownym oziębieniem w obrębie nabłonka błony śluzowej i jej reaktywnym przekrwieniem.

Nieprawidłowo konserwowana klimatyzacja

Dodatkowym zagrożeniem dla zdrowia jest nieprawidłowa konserwacja urządzenia klimatyzacyjnego w pomieszczeniach czy samochodach wynikająca ze zbyt rzadkiej wymiany filtrów, co sprzyja namnażaniu bakterii i grzybów w urządzeniu i w konsekwencji rozwój infekcji bakteryjnych i grzybiczych u osób przebywających w otoczeniu jego funkcjonowania. Szybko występujące zmiany zapalne w obrębie błony śluzowej nosa w trakcie pracy urządzeń klimatyzacyjnych nie ustępują natychmiast po zaprzestaniu ich działania. W takim przypadku często konieczne jest zastosowanie odpowiedniej farmakoterapii po wystąpieniu objawów patologicznych.

Jesień i zima jako sezon infekcji

Jesienią i zimą częściej dochodzi do wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych, czemu sprzyjają przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach i bliski kontakt z innymi osobami. Suche powietrze w sezonie grzewczym przesusza śluzówkę, zagęszcza wydzielinę i osłabia transport śluzowo-rzęskowy. Powstający obrzęk może blokować ujścia zatok, utrudniając ich wentylację i drenaż. Pacjenci często łączą początek dolegliwości z „przewianiem”, jednak samo wychłodzenie nie jest bezpośrednią przyczyną infekcji^[3].

Zobacz także: Sucha śluzówka nosa

Szok termiczny i obrzęk błony śluzowej

Nagła zmiana temperatury może wywołać reakcję naczyniową w obrębie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Jej przekrwienie i obrzęk prowadzą do zwężenia lub czasowej blokady ujść zatok, utrudniając wentylację oraz odpływ wydzieliny. Zalegający śluz sprzyja namnażaniu drobnoustrojów, dlatego utrzymujący się obrzęk może zwiększać ryzyko infekcji i nasilać objawy choroby zatok. Pacjenci często opisują ten stan jako „obrzęk zatok”^[4].

Podział zapalenia zatok: ostre a przewlekłe

Czas trwania dolegliwości pozwala odróżnić ostre zapalenie zatok od postaci podostrej, nawracającej i przewlekłej^[5]. Podział ten porządkuje wywiad farmaceutyczny i ułatwia ocenę, czy pacjent może pozostać przy leczeniu objawowym, czy wymaga konsultacji lekarskiej.

Ostre, podostre i nawracające zapalenie zatok

Ostre zapalenie zatok trwa do 4 tygodni. W większości przypadków ma etiologię wirusową, a objawy zwykle ustępują w ciągu 7-10 dni^[6]. Jeśli utrzymują się od 4 do 12 tygodni, mówi się o podostrym zapaleniu zatok. Nawracające ostre zapalenie zatok rozpoznaje się przy co najmniej czterech odrębnych epizodach w ciągu roku, pomiędzy którymi dolegliwości całkowicie ustępują^[7].

Przewlekłe zapalenie zatok

Przewlekłe zapalenie zatok charakteryzuje się objawami utrzymującymi się ponad 12 tygodni. Wyróżnia się postać z polipami nosa oraz bez polipów. U pacjentów z polipami częściej współistnieją astma i choroby alergiczne. Objawy przewlekłego zapalenia zatok obejmują przede wszystkim niedrożność nosa, obecność wydzieliny, zaburzenia węchu oraz uczucie rozpierania twarzy. Gorączka nie jest typowa dla przewlekłego przebiegu choroby^[8].

Przyczyny infekcji: wirusy, bakterie i wady anatomiczne

Czynniki zewnętrzne i wewnętrzne

Błona śluzowa nosa jest narażona na wiele czynników przez cały rok kalendarzowy, choć z różnym nasileniem, w tym na wpływy bodźców zewnętrznych (bakterie, wirusy, grzyby, alergeny, a także na częste zmiany warunków atmosferycznych, np. wilgotności czy temperatury oraz inne czynniki drażniące, np. chemiczne) oraz bodźców wewnętrznych (hormonalnych czy neurogennych). Czynniki te mogą spowodować przekrwienie, obrzęk oraz intensywniejsze wydzielanie z błony śluzowej nosa.

Szczególnie narażone na te czynniki są osoby nadwrażliwe, u których objawy takie mogą przebiegać z dużym natężeniem i często na drodze współwystępujących mechanizmów (zapalnych, immunologicznych czy odruchowych).

Alergeny i letnie nasilenie objawów

W okresie letnim objawy nieżytu nosa stają się szczególnie dokuczliwe, co przede wszystkim związane jest z dużą ilością alergenów zawartych np. w ziarnach pyłku roślin niewidocznych dla oka ludzkiego. Największe ich stężenie odnotowuje się w godzinach południowych podczas słonecznych, suchych i wietrznych dni. Powodują one u osób uczulonych objaw kichania, wodnisty katar, upośledzenie drożności nosa oraz świąd w obrębie nosa i oczu, a następnie obrzęk błony śluzowej nosa prowadzący do zamknięcia ujść zatok. Zmiany takie nasilają się u pacjentów przebywających poza pomieszczeniem właśnie w pogodne dni, szczególnie stale narażonych na kontakt z alergenem, co w konsekwencji może doprowadzić do przerostu błony śluzowej i trwałego zwężenia zatok nosowych, co z kolei sprzyja powstawaniu infekcji wirusowych i bakteryjnych.

Zobacz także: Leki antyhistaminowe w leczeniu chorób alergicznych

Wirusy, bakterie i czynniki ryzyka

Za większość przypadków ostrego zapalenia zatok odpowiadają wirusy. Wirusowe zapalenie zatok zwykle rozwija się w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych, natomiast nadkażenie bakteryjne występuje tylko u niewielkiej części pacjentów. Do najczęstszych patogenów bakteryjnych należą Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis, a w zakażeniach przewlekłych, nawracających i u wybranych grup chorych znaczenie może mieć również Staphylococcus aureus^[9].

Ocena, czy objawy choroby zatok mogą wskazywać na bakteryjne zapalenie zatok, wymaga uwzględnienia czasu trwania i dynamiki dolegliwości oraz czynników ryzyka. Należą do nich alergia, polipy nosa, skrzywienie przegrody nosowej, narażenie na dym tytoniowy, stany zapalne jamy ustnej i zębów, refluks oraz immunosupresja^[10]. Pojedynczy objaw nie pozwala ustalić etiologii zakażenia.

Objawy zapalenia zatok i „mapowanie” bólu twarzy

Główne objawy zapalenia zatok

Dolegliwością towarzyszącą stanom zapalnym zatok jest niedrożność i uczucie zatkanego nosa. Następnie pojawia się katar z wydzieliną o charakterze wodnistym oraz ból w obrębie twarzy, głównie w okolicy zatok czołowych lub szczękowych pogłębiający się w trakcie częstego kichania.

Obraz kliniczny uzupełniają^[11]:

●      gęstsza lub śluzowo-ropna wydzielina,

●      spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła,

●      kaszel, niekiedy nasilający się w nocy, oraz chrypka,

●      osłabienie lub utrata węchu i pogorszenie odczuwania smaku.

Ból, ucisk lub rozpieranie twarzy mogą nasilać się przy pochylaniu głowy i wysiłku. Żółte lub zielone zabarwienie wydzieliny może wspierać różnicowanie, ale samo nie przesądza o etiologii. Znaczenie mają także czas trwania i dynamika objawów, nasilenie bólu, gorączka oraz pogorszenie po początkowej poprawie^[12].

Lokalizacja bólu a zajęte zatoki

Lokalizacja bólu zatok może orientacyjnie wskazywać, która okolica została objęta stanem zapalnym:

●      czoło i okolica nad oczami: zatoki czołowe,

●      policzki i górne zęby: zatoki szczękowe,

●      nasada nosa i okolica między oczami: zatoki sitowe,

●      tył lub szczyt głowy: zatoki klinowe.

Zależność ta nie jest jednak swoista. Objawy zapalenia zatok, takie jak zatkane zatoki, wydzielina z nosa czy kaszel od zatok związany ze spływaniem wydzieliny, mogą występować niezależnie od umiejscowienia bólu^[13].

Diagnostyka i „czerwone flagi” w aptece

Rozpoznanie zapalenia zatok

Zgodnie z „Europejskimi wytycznymi na temat zapalenia nosa i zatok przynosowych oraz polipów nosa – EPOS 2012” należy u pacjenta rozpoznać na podstawie objawów rodzaj zapalenia oraz wdrożyć odpowiednie leczenie w przebiegu wirusowego lub bakteryjnego zapalenia nosa i zatok*.

Zawsze powinno jednak ono zostać poprzedzone szczegółowym wywiadem z pacjentem w zakresie przyczyny stanów zapalnych wraz z określeniem długości prowadzonej farmakoterapii, dawkowania, interakcji czy przeciwwskazań.

Różnicowanie infekcji wirusowej i bakteryjnej

Ostre zapalenie zatok rozpoznaje się przy występowaniu co najmniej dwóch objawów, w tym niedrożności nosa lub wydzieliny z nosa bądź spływającej po tylnej ścianie gardła. Mogą im towarzyszyć ból lub rozpieranie twarzy oraz osłabienie węchu. Przebieg krótszy niż 10 dni, bez ponownego nasilenia dolegliwości, przemawia za etiologią wirusową^[14].

Możliwe zakażenie bakteryjne sugerują^[15]:

●      gorączka powyżej 38-38,5°C,

●      silny jednostronny ból twarzy,

●      pogorszenie po początkowej poprawie,

●      objawy utrzymujące się ponad 10 dni bez poprawy.

Pojedyncza cecha nie przesądza o etiologii, jednak współwystępowanie kilku zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego. Nasilenie objawów można ocenić w skali VAS od 0 do 10. Tomografia komputerowa i endoskopia nosa są badaniami specjalistycznymi, wykorzystywanymi m.in. w zapaleniu przewlekłym lub nawracającym, przy nietypowym przebiegu i podejrzeniu powikłań.

Czerwone flagi w aptece

O tym, jak rozpoznać zapalenie zatok wymagające konsultacji lekarskiej, decydują czas trwania i dynamika dolegliwości. Pacjenta należy skierować do lekarza, jeśli objawy infekcji zatok utrzymują się ponad 10-14 dni bez poprawy, pojawia się wysoka gorączka, silny jednostronny ból twarzy lub szybkie pogorszenie stanu ogólnego. Cechy te mogą również wskazywać, jak rozpoznać bakteryjne zapalenie zatok, choć żadna z nich samodzielnie nie przesądza o etiologii^[16].

Pilnej pomocy wymagają objawy możliwych powikłań oczodołowych:

●      obrzęk lub zaczerwienienie okolicy oka,

●      podwójne widzenie,

●      przemieszczenie gałki ocznej.

W takiej sytuacji pacjent powinien zostać niezwłocznie skierowany do lekarza lub szpitalnego oddziału ratunkowego.

Farmakoterapia i leczenie zapalenia zatok – rekomendacje

Leczenie ostrych wirusowych stanów zapalnych zatok (z objawami nieżytu nosa trwającymi krócej niż 10 dni) powinno początkowo obejmować przede wszystkim wyeliminowanie objawów, tj. bólu zatok, ewentualnie występującej gorączki, a następnie zmniejszenie obrzęku tkanek w okolicy ujścia zatok.

Dalsze postępowanie zależy od etiologii, czasu trwania i nasilenia objawów. W zakażeniu wirusowym stosuje się leczenie objawowe, m.in. leki obkurczające błonę śluzową, preparaty przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz irygacje^[17]. Podejrzenie zakażenia bakteryjnego lub jego powikłań wymaga konsultacji lekarskiej i może wiązać się z antybiotykoterapią lub leczeniem specjalistycznym.

Leki obkurczające śluzówkę

Do miejscowych leków obkurczających błonę śluzową należą ksylometazolina i oksymetazolina. Powodują zwężenie naczyń krwionośnych, dzięki czemu szybko zmniejszają obrzęk, udrażniają nos i ułatwiają odpływ wydzieliny z zatok^[18]. Choć preparaty te są często wybierane jako lek na zatoki lub środek na zatoki bez recepty, powinny być stosowane krótko, zwykle nie dłużej niż 5-7 dni, z uwzględnieniem zaleceń zawartych w charakterystyce danego produktu. Dłuższe lub zbyt częste stosowanie może prowadzić do ponownego nasilenia niedrożności i rozwoju polekowego nieżytu nosa. Odpowiadając na pytanie, co na zapalenie zatok, warto więc wyraźnie zaznaczyć ograniczony czas stosowania tych preparatów.

Leki doustne i przeciwwskazania

A zatem, po przeprowadzeniu odpowiedniego wywiadu, można rozważyć zastosowanie leków z grupy NLPZ (m.in. ibuprofenu, zmniejszającego objawy odpowiedzi zapalnej w postaci bólu, obrzęku czy podwyższonej temperatury ciała).

Zastosowanie w nieżytach nosa, także alergicznych, aminy sympatykomimetycznej (chlorowodorek pseudoefedryny) w postaci terapii ogólnoustrojowej powoduje obkurczanie rozszerzonych naczyń krwionośnych, zmniejsza przekrwienie błon śluzowych w obrębie zatok, co prowadzi do zmniejszenia ich obrzęku oraz ilości powstającej wydzieliny i przez to ułatwienie w oddychaniu.

Zalecenia dotyczące przyjmowania w takich przypadkach doustnych preparatów złożonych ze środków o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym (ibuprofen) oraz zmniejszających przekrwienie błon śluzowych górnych dróg oddechowych, a w szczególności zatok przynosowych (chlorowodorek pseudoefedryny), umożliwiają leczenie objawów ostrego stanu zapalnego zatok w przebiegu infekcji bakteryjnej czy wirusowej w okresie letnim.

Jak działa pseudoefedryna?

Pseudoephedrine hydrochloride jest aminą sympatykomimetyczną działającą obwodowo i ośrodkowo na układ współczulny, zmniejszającą przekrwienie błon śluzowych górnych dróg oddechowych. Po podaniu doustnym powoduje obkurcz naczyń krwionośnych, zmniejsza obrzęk i przekrwienie błony śluzowej nosa oraz zatok przynosowych, powoduje udrożnienie jamy nosowej, a także poprawia drenaż wydzieliny z zatok. Wskazania dotyczą leczenia objawowego nieżytu błon śluzowych nosa i zatok przynosowych w przebiegu przeziębienia, grypy czy kataru siennego. Przy zastosowaniu należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania, stosowanie z innymi lekami, działania niepożądane oraz dawkowanie.

Irygacje i wsparcie transportu śluzowo-rzęskowego

Bardzo istotne jest także stosowanie miejscowe izo- i hipertonicznych preparatów chlorku sodowego i przez to oczyszczenie przewodów nosowych i zatok z zalegającej wydzieliny, które zapobiegają jej wysychaniu i usprawniają transport śluzowo-rzęskowy, a także mogą przynieść ulgę po kontakcie z niektórymi alergenami wziewnymi.

Irygacje zatok 0,9% roztworem NaCl lub roztworami hipertonicznymi pomagają usuwać wydzielinę, poprawiają drożność nosa i ujść zatok oraz wspierają transport śluzowo-rzęskowy. Roztwory hipertoniczne mogą dodatkowo zmniejszać obrzęk, choć niekiedy powodują pieczenie. Uzupełnieniem postępowania są nawodnienie i nawilżanie śluzówki^[19]. Rozważając, jak leczyć zatoki, irygacje należy traktować jako metodę wspomagającą, która ułatwia oczyszczanie zatok przynosowych, ale nie usuwa przyczyny dolegliwości.

Antybiotykoterapia, sterydy donosowe i leczenie specjalistyczne

W przypadku zapalenia zatok antybiotyk stosuje się wyłącznie z decyzji lekarza, gdy obraz kliniczny wskazuje na zakażenie bakteryjne, ciężki przebieg lub powikłania. Nie jest to standardowe postępowanie, ponieważ większość ostrych przypadków ma etiologię wirusową^[20].

W leczeniu przewlekłego zapalenia zatok, szczególnie z polipami nosa, stosuje się glikokortykosteroidy donosowe, a w ciężkich, niekontrolowanych przypadkach także leczenie biologiczne^[21]. Przy nieskuteczności farmakoterapii lub nieprawidłowościach anatomicznych laryngolog może rozważyć FESS albo septoplastykę.

Podsumowanie

Zapalenie zatok może występować przez cały rok, a jego rozwojowi sprzyjają infekcje wirusowe, alergeny, suche powietrze, zaburzenia drożności ujść zatok oraz nieprawidłowości anatomiczne. Większość ostrych przypadków ma etiologię wirusową i wymaga leczenia objawowego. Przedłużające się dolegliwości, wysoka gorączka, silny jednostronny ból twarzy, szybkie pogorszenie stanu lub objawy oczne wymagają konsultacji lekarskiej.