Bezpieczeństwo opioidów w aptece: spojrzenie farmaceuty na tramadol i buprenorfinę

Komentarz do artykułu „Zastosowanie tramadolu i buprenorfiny w praktyce lekarza internisty i lekarza rodzinnego” autorstwa dr n. med. Mai Copik i prof. dr hab. n. med. Hanny Misiołek.

Streszczenie

Tramadol i buprenorfina są powszechnie stosowanymi opioidami różniącymi się mechanizmem działania, właściwościami farmakokinetycznymi oraz profilem bezpieczeństwa. Prawidłowa ocena tych różnic jest kluczowa dla racjonalnej i bezpiecznej farmakoterapii bólu, zwłaszcza u pacjentów należących do grup zwiększonego ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku oraz chorzy z niewydolnością nerek lub wątroby. Szczególną rolę odgrywa farmaceuta, który poprzez analizę interakcji lekowych, monitorowanie tolerancji terapii i identyfikację potencjalnych problemów lekowych może istotnie wpływać na ograniczenie ryzyka powikłań związanych ze stosowaniem opioidów.

Wstęp

Ból pozostaje jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów po pomoc medyczną i farmaceutyczną. Zgodnie z definicją IASP jest on złożonym doświadczeniem czuciowo-emocjonalnym związanym z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek^[1]. Skuteczne leczenie bólu odgrywa kluczową rolę w ograniczaniu cierpienia, zapobieganiu jego przewlekaniu i poprawie jakości życia pacjentów.

W praktyce aptecznej farmaceuta nie tylko realizuje recepty na leki przeciwbólowe, ale także ocenia bezpieczeństwo farmakoterapii, możliwe interakcje oraz ryzyko działań niepożądanych. Szczególne znaczenie mają tramadol i buprenorfina, zaliczane odpowiednio do II i III stopnia drabiny analgetycznej WHO^[2]. Zgodnie z zaleceniami IASP, EFIC i ESAIC opioidy należy stosować jedynie u wybranych pacjentów, po nieskuteczności metod niefarmakologicznych i leków nieopioidowych^{[1, 2]}. Wymaga to indywidualizacji leczenia oraz stałego monitorowania jego skuteczności i bezpieczeństwa.

Różnice farmakodynamiczne z punktu widzenia farmaceuty

W praktyce farmaceutycznej kluczowe dla bezpiecznej terapii opioidowej jest rozpoznanie różnic między tramadolem a buprenorfiną, zwłaszcza, gdy pacjent rozpoczyna leczenie lub zgłasza działania niepożądane. Tramadol wykazuje podwójny mechanizm działania – umiarkowany agonizm receptorów μ oraz hamowanie wychwytu serotoniny i noradrenaliny^[3]. Zwiększa to skuteczność w bólu o umiarkowanym nasileniu, ale jednocześnie wiąże się z ryzykiem działań serotoninergicznych, w tym zespołu serotoninowego i drgawek, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu SSRI, SNRI, TLPD czy inhibitorów MAO. Buprenorfina działa odmiennie, jest częściowym agonistą receptorów μ i antagonistą κ^[2]. Wysokie powinowactwo do receptorów μ zapewnia stabilny efekt przeciwbólowy, ale może osłabiać działanie innych opioidów, co ma znaczenie przy rotacji opioidowej. Jej efekt pułapowy w zakresie depresji oddechowej stanowi istotną przewagę bezpieczeństwa.

Różnice w profilu działań niepożądanych również wymagają należytej uwagi. Tramadol, ze względu na komponent serotoninergiczny, wymaga ostrożności u pacjentów leczonych wielolekowo lub z zaburzeniami psychicznymi, natomiast buprenorfina monitorowania interakcji z inhibitorami i induktorami CYP3A4 oraz właściwego stosowania systemów transdermalnych.

Farmaceuta, jako pierwszy punkt kontaktu, odgrywa kluczową rolę w identyfikacji ryzyk, dublowania terapii i interakcji. Znajomość farmakodynamicznych różnic między tramadolem a buprenorfiną umożliwia świadome doradztwo i wczesne wykrywanie zagrożeń związanych ze stosowaniem opioidów.

Formy farmaceutyczne i ich znaczenie w praktyce aptecznej

Dobór odpowiedniej formy farmaceutycznej tramadolu i buprenorfiny ma istotne znaczenie dla bezpieczeństwa i skuteczności terapii. Farmacueta jest często pierwszą osobą, która ocenia, czy przepisany preparat jest właściwy dla danego pacjenta, czy wymaga dodatkowych wyjaśnień, a niekiedy kontaktu z lekarzem w celu doprecyzowania zaleceń.

Tramadol – formy natychmiastowego i przedłużonego uwalniania

Tramadol występuje w postaci tabletek, kapsułek lub kropli o szybkim uwalnianiu (IR), a także w preparatach o przedłużonym uwalnianiu (SR/ER) dawkach 50, 100, 150 i 200 mg, których zadaniem jest utrzymanie stabilnego stężenia leku we krwi. Preparaty IR charakteryzują się szybkim początkiem działania, ale także większą zmiennością stężenia, co może zwiększać ryzyko działań niepożądanych szczególnie zawrotów głowy, nudności czy nagłych spadków ciśnienia. Farmaceuta powinien zwracać uwagę na pacjentów starszych, z chorobami układu krążenia oraz przyjmujących leki mogące nasilać zaburzenia ortostatyczne. W tych przypadkach korzystniejsze może być stosowanie form SR/ER, które zapewniają łagodniejszy profil farmakokinetyczny i mniejszą amplitudę wahań stężenia leku. Warto również pamiętać o preparatach złożonych tramadolu z paracetamolem, które dzięki synergistycznemu działaniu mogą zwiększać efekt analgetyczny, ale jednocześnie niosą ryzyko kumulacji paracetamolu szczególnie u pacjentów przyjmujących inne leki z tą substancją lub stosujących alkohol^[3].

Buprenorfina – znaczenie systemów transdermalnych i tabletek podjęzykowych

Buprenorfina dostępna jest w dwóch podstawowych postaciach: systemach transdermalnych oraz tabletkach podjęzykowych[2]. Dla farmaceuty szczególnie istotne są właściwości farmakokinetyczne formy transdermalnej, która zapewnia powolne, równomierne uwalnianie leku przez 7 dni, co znacząco zwiększa stabilność terapii i poprawia compliance pacjenta. Jednocześnie plastry z buprenorfiną wymagają precyzyjnej edukacji. Niewłaściwe stosowanie np. ogrzewanie plastra, umieszczenie go w miejscu podrażnionej skóry lub stosowanie kilku jednocześnie może prowadzić do gwałtownego wzrostu wchłaniania i zwiększonego ryzyka depresji oddechowej. Farmaceuta powinien zawsze sprawdzić doświadczenie pacjenta z systemami transdermalnymi oraz upewnić się, że rozumie on zasady prawidłowej aplikacji. Tabletki podjęzykowe buprenorfiny stosowane są głównie w określonych wskazaniach klinicznych, ale również w tej formie pacjenci mogą popełniać błędy, tj. połknięcie tabletki zamiast jej rozpuszczenia lub stosowanie jej równolegle z innymi opioidami, co w praktyce może prowadzić do zniesienia działania pełnych agonistów receptorów μ.

Tramadol – ryzyka interakcji o znaczeniu klinicznym

Ze względu na podwójny mechanizm działania tramadol jest lekiem szczególnie wrażliwym na interakcje farmakodynamiczne. Oprócz agonizmu receptorów μ lek hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny, co zwiększa podatność na działania niepożądane charakterystyczne dla leków serotoninergicznych^[3]. Farmaceuta powinien zwrócić szczególną uwagę na równoległe stosowanie tramadolu z SSRI, SNRI, TLPD czy inhibitorami MAO, ponieważ połączenia te mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, objawiającego się pobudzeniem, drżeniami mięśniowymi, hipertermią czy zmianami świadomości. Dodatkowo tramadol obniża próg drgawkowy, dlatego przyjmowanie leków prodrgawkowych (np. niektórych neuroleptyków, bupropionu) może istotnie nasilać to ryzyko. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wystąpienia działań niepożądanych ośrodkowych, takich jak splątanie, sedacja czy zaburzenia orientacji, u pacjentów w wieku podeszłym^[4]. W tej populacji farmaceuta powinien dokładnie ocenić potencjalne ryzyko upadków, zwłaszcza gdy pacjent stosuje inne leki działające depresyjnie na OUN.

Buprenorfina – bezpieczeństwo i potencjalne interakcje

Buprenorfina, dzięki częściowemu agonizmowi receptorów μ i antagonistycznemu działaniu na receptory κ, charakteryzuje się odmiennym profilem bezpieczeństwa niż tramadol. Autorzy podkreślają, że buprenorfina wykazuje efekt pułapowy w zakresie depresji oddechowej, co może ograniczać ryzyko ciężkich powikłań w porównaniu z pełnymi agonistami.

Z farmaceutycznego punktu widzenia jest to istotna zaleta w populacjach wrażliwych, takich jak osoby starsze czy pacjenci z chorobami układu oddechowego. Należy zwrócić uwagę na możliwość interakcji metabolicznych, ponieważ buprenorfina jest metabolizowana głównie przez CYP3A4, dlatego jednoczesne stosowanie inhibitorów (np. azoli przeciwgrzybiczych, makrolidów) może prowadzić do zwiększenia stężenia leku we krwi, natomiast induktory (np. karbamazepina, ryfampicyna) mogą osłabiać jego działanie. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących benzodiazepiny lub inne depresanty OUN, ponieważ takie połączenia zwiększają ryzyko depresji oddechowej zwłaszcza u osób starszych^{[2, 5]}.

Farmaceuta jako kluczowy moderator bezpieczeństwa farmakoterapii opioidowej

Farmaceuta odgrywa istotną rolę we wczesnej identyfikacji pacjentów obarczonych zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych podczas stosowania tramadolu lub buprenorfiny, co ma kluczowe znaczenie dla utrzymania bezpieczeństwa farmakoterapii, zwłaszcza że oba opioidy cechują się odmienną farmakokinetyką oraz zróżnicowanym profilem bezpieczeństwa.

Pacjenci w wieku podeszłym

U pacjentów starszych metabolizm leków ulega spowolnieniu, a okres półtrwania wielu opioidów w tym tramadolu ulega wydłużeniu. U osób powyżej 75. roku życia czas półtrwania tramadolu może przekraczać 7 godzin, co zwiększa ryzyko kumulacji, wystąpienia sedacji, zaburzeń orientacji, nudności oraz zawrotów głowy^[6]. Z perspektywy farmaceuty znaczenie mają również działania ośrodkowe, takie jak splątanie, które może prowadzić do upadków czy zaburzeń funkcji poznawczych. Buprenorfina wykazuje natomiast korzystniejszy profil bezpieczeństwa u seniorów, nie obniża ciśnienia tętniczego, ma niewielki wpływ sedacyjny i nie pogarsza funkcji poznawczych^[7]. Mimo to również ją należy stosować ostrożnie, zwłaszcza na początku terapii, monitorując tolerancję i edukując pacjenta oraz opiekunów na temat możliwych działań niepożądanych, w tym rzadkiej, ale możliwej depresji oddechowej w przypadku przedawkowania lub interakcji z depresantami OUN^[5].

Pacjenci z niewydolnością nerek

Tramadol oraz jego aktywne metabolity są w znacznym stopniu wydalane przez nerki, co oznacza ryzyko kumulacji u pacjentów z GFR <30 ml/min. Może to prowadzić do nasilonej sedacji, neurotoksyczności, a nawet drgawek^[8]. W przypadku krańcowej niewydolności nerek (GFR <10 ml/min) tramadol jest przeciwwskazany, co farmaceuta powinien weryfikować, zwłaszcza u pacjentów dializowanych. Buprenorfina ma odmienny profil, jej metabolity są wydalane głównie z kałem, a farmakokinetyka nie zależy w istotny sposób od niewydolności nerek. Badania potwierdzają, że buprenorfina jest bezpieczna nawet u pacjentów dializowanych i nie ulega kumulacji, dlatego stanowi lek z wyboru u osób z przewlekłą chorobą nerek^{[7, 9]}.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Zarówno tramadol, jak i buprenorfina, wymagają ostrożności, jednak stopień ryzyka różni się między nimi. Tramadol w niewydolności wątroby ma znacząco wydłużony okres półtrwania (nawet 2-3-krotnie), co wymaga redukcji dawek lub wydłużenia odstępów między podaniami Buprenorfina natomiast jest metabolizowana w wątrobie, dlatego w umiarkowanej niewydolności wymaga zmniejszenia dawki i ostrożnego monitorowania, a w zaawansowanej niewydolności – szczególnie marskości z encefalopatią – powinna być unikana^[7].

W tej grupie farmaceuta powinien koniecznie zweryfikować dawki, szczególnie w przypadku formulacji o przedłużonym uwalnianiu.

Pacjenci z chorobami układu oddechowego

Ryzyko depresji oddechowej różni się między tramadolem a buprenorfiną. Buprenorfina,  dzięki efektowi pułapowemu, ma mniejszy wpływ na czynność oddechową niż morfina czy oksykodon^[7]. Jednak interakcje z benzodiazepinami lub alkoholem mogą ten efekt znosić. Tramadol również może powodować hamowanie oddechu, zwłaszcza u pacjentów osłabionych, odwodnionych lub przyjmujących depresanty OUN, co farmaceuta powinien koniecznie monitorować.

Pacjenci onkologiczni i w bólu przewlekłym

U pacjentów leczonych paliatywnie buprenorfina bywa preferowana ze względu na stabilny profil bezpieczeństwa, brak kumulacji w niewydolności nerek i mniejsze ryzyko zaburzeń hemodynamicznych^[5]. Farmaceuta powinien jednak przypominać o konieczności zapewnienia dodatkowego leku na ból przebijający. Tramadol ma natomiast rolę głównie w bólu o umiarkowanym nasileniu i bywa elementem terapii skojarzonej w bólach mieszanych (nocicepcyjno-neuropatycznych)^[3].

Podsumowanie

Tramadol i buprenorfina pozostają ważnymi narzędziami w leczeniu bólu, jednak ich bezpieczne stosowanie wymaga świadomego, indywidualizowanego podejścia. Odmienne mechanizmy działania i profile bezpieczeństwa obu leków sprawiają, że kluczowe jest prawidłowe rozpoznanie grup ryzyka, ocena interakcji oraz monitorowanie tolerancji terapii.

Z punktu widzenia farmaceuty szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów leczonych wielolekowo, osób starszych oraz chorych z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Farmaceuta odgrywa kluczową rolę w zapewnianiu bezpieczeństwa terapii opioidowej poprzez analizę farmakoterapii, identyfikację potencjalnych zagrożeń i udzielanie pacjentowi kompetentnych wskazówek minimalizujących ryzyko działań niepożądanych.

***

Kliknij TUTAJ i przejdź do pełnej wersji artykułu.

***

Artykuł jest przedrukiem z czasopisma „Świat Medycyny i Farmacji”.
Wydawca użycza praw do jednorazowego opublikowania artykułu w czasopiśmie
„Farmacja Praktyczna” 11-12/2025 oraz na podstronie serwisu Farmacjapraktyczna.pl.
Prawa autorskie do publikacji: Świat Medycyny i Farmacji.