„Męskość bez tajemnic” – cz. 2: BPH – rozpoznanie i diagnostyka

Rozpoznanie BPH jest na ogół proste i nie wymaga skomplikowanego warsztatu diagnostycznego. Ustala się je na podstawie: badania podmiotowego (wywiad chorobowy), badania przedmiotowego (badanie fizykalne chorego), badań laboratoryjnych oraz badań obrazowych.

W celu optymalnego wykorzystania możliwości diagnostycznych uwzględniających czułość i dokładność oraz aspekt ekonomiczny poszczególnych metod rozpoznania BPH, opracowano w ramach Międzynarodowego Komitetu Uzgadniającego swego rodzaju standard postępowania diagnostycznego odnoszący się do większości chorych, u których występuje podejrzenie BPH.

Zalecenia nie mają zastosowania, jeśli stwierdza się choćby jedną z następujących cech stanowiących o konieczności przeprowadzenia badań diagnostycznych według programu ustalonego indywidualnie dla konkretnego chorego:

• wiek poniżej 50 lat,
• podejrzenie raka gruczołu krokowego,
• nieskuteczne leczenie chirurgiczne BPH zastosowane u chorego w przeszłości,
• niewyrównana cukrzyca i neuropatia cukrzycowa,
• zaburzenia neurologiczne mogące wpływać na czynność pęcherza moczowego i aparatu zwieraczowego cewki,
• przebyty uraz miednicy lub zabieg operacyjny w obrębie miednicy,
• użycie leków mogących wpływać na czynność pęcherza.

Badania należące do wspomnianego standardu diagnostycznego uszeregowano w następujących grupach:

• badania zalecane szczególnie,
• badania zalecane,
• badania uzupełniające.
• Badania zalecane szczególnie są podstawą tzw. wstępnej oceny chorego. Należą do nich:
• szczegółowy wywiad lekarski,
• określenie nasilenia LUTS oraz stopnia upośledzenia jakości życia z użyciem skali punktowej,
• zapis częstości oddawania moczu i objętości mikcji,
• badanie przedmiotowe chorego z badaniem stercza palcem przez odbytnicę (digital rectal examination = DRE),
• badanie ogólne moczu,
• określenie czynności nerek na podstawie oznaczenia kreatyninemii,
• oznaczenie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy.

Do badań zalecanych, wykonywanych, jeśli objawy i dolegliwości zgłaszane przez chorego nie wskazują jednoznacznie, czy są one następstwem wyłącznie BPH, zalicza się:

• pomiar parametrów przepływu cewkowego (uroflowmetria), a zwłaszcza określenie maksymalnego przepływu cewkowego (Qmax),
• pomiar objętości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji.

Badania uzupełniające wykonuje się, jeśli z oceny wstępnej i badań zalecanych wynika, że chory wymaga leczenia z powodu BPH lub jeśli ocena wstępna i badania zalecane nie rozstrzygają, że u chorego występuje BPH. Badania te służą zatem określeniu wskazań do leczenia BPH oraz różnicowaniu BPH. Ich wybór zależy od analizy indywidualnych przesłanek występujących u konkretnego chorego.

Do badań uzupełniających zalicza się:

• badania obrazowe
  – ultrasonografię przezpowłokową jamy brzusznej i narządów moczowych (transabdominal ultrasonography = TAUS),
  – urografię,
  – ultrasonografię przezodbytniczą (transrectal ultrasonography = TRUS),

• wziernikowanie cewki moczowej i pęcherza (uretrocystoskopia),
• badania czynnościowe pęcherza i cewki,
  – test przepływowo-ciśnieniowy polegający m.in. na określeniu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego w warunkach maksymalnego przepływu cewkowego.

Rozpoznanie BPH na podstawie badań służących ocenie wstępnej chorego oraz badań zalecanych nie jest na ogół trudne. Niemniej w toku diagnostyki zawsze należy wziąć pod uwagę możliwość istnienia innych chorób, których objawy mogą sugerować BPH.

W diagnostyce różnicowej trzeba uwzględnić następujące choroby i stany patologiczne:

• rak stercza,
• zapalenie gruczołu krokowego,
• zwężenie cewki moczowej,
• zwłóknienie szyi pęcherza,
• kamicę pęcherza,
• zapalenie pęcherza,
• rak pęcherza,
• dysfunkcję neurogenną pęcherza moczowego.

Celem leczenia chorych na BPH jest wyeliminowanie lub złagodzenie LUTS oraz zapobieżenie niekorzystnym następstwom i powikłaniom choroby. U chorych, u których w wyniku BPH doszło już do powstania zmian wtórnych spowodowanych przez przeszkodę podpęcherzową, leczenie ma na celu jej zniesienie.

BPH u większości chorych ma charakter choroby przebiegającej łagodnie z klinicznego i patofizjologicznego punktu widzenia, nie stwarzającej groźby wystąpienia ciężkich powikłań i nie zagrażającej życiu chorego. Chorzy odczuwający jedynie niewielkie dolegliwości, u których nie stwierdza się istotnego utrudnienia odpływu moczu z pęcherza, ani znacznego zalegania moczu w pęcherzu po mikcji, wymagają wyłącznie bacznej obserwacji (ang. watchful waiting = Wa-Wa).

Program postępowania tego rodzaju obejmuje okresowe badanie chorego mające na celu stwierdzenie, czy choroba postępuje. Istotą Wa-Wa jest przeprowadzenie co rok badań zalecanych szczególnie i badań zalecanych oraz USG jamy brzusznej i narządów moczowych. Stwierdzenie progresji choroby w toku Wa-Wa nakazuje podjęcie leczenia. Wa-Wa nie jest wprawdzie sposobem leczenia chorych na BPH, jednak wielu chorych, po uświadomieniu przez lekarza, że odczuwane przez nich dolegliwości nie są przejawem groźnej choroby oraz, że BPH we wczesnym okresie rozwoju nie stwarza niebezpieczeństwa, doznają uspokojenia i rzeczywistej ulgi.

Kwestionariusz I-PSS:

Uściślenie stopnia nasilenia LUTS ułatwia zastosowanie odpowiedniego kwestionariusza pozwalającego na dokonanie oceny LUTS w skali punktowej. Kwestionariuszem zalecanym przez Międzynarodowy Komitet Uzgadniający i stosowanym coraz powszechniej w Polsce jest I-PSS (International Prostate Symptom Score).

Kwestionariusz zawiera 7 pytań dotyczących dolegliwości związanych z mikcją oraz sposobu oddawania moczu przez chorego. Odpowiedzi na pytania są punktowane w skali od 0 do 5. Suma punktów przypisanych poszczególnym odpowiedziom świadczy pośrednio o stopniu nasilenia LUTS:

• 0-7 punktów – dolegliwości znikome,
• 8-19 punktów – dolegliwości umiarkowane,
• 20-35 punktów – dolegliwości znaczne.

Kwestionariusz I-PSS zawiera także pytanie o jakość życia (Quality of Life = QoL) zależną od dolegliwości mikcyjnych. Odpowiedź na to pytanie punktowana w skali od 0 do 6 umożliwia określenie, jak chory ocenia uciążliwość odczuwanych przez siebie dolegliwości. Znaczenie pytania o uciążliwość LUTS jest niezwykle istotna – np. u niektórych chorych częstomocz dzienny oraz konieczność oddawania moczu dwukrotnie w ciągu nocy nie jest kłopotliwa, inni zaś nie tolerują dolegliwości o mniejszym nasileniu i wymagają leczenia z tego powodu.

I-PSS jest jedynie orientacyjnym i pomocniczym sposobem określenia poczucia chorego. Ma on wartość tylko w połączeniu z innymi elementami oceny stopnia zaawansowania BPH.