„Męskość bez tajemnic” – część 1: Czym jest łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)?

Gruczoł krokowy jest narządem, który u mężczyzn najczęściej ulega procesom patologicznym. U młodych mężczyzn dominuje zapalenie stercza, u starszych – rozrost łagodny i rak. Bezsprzecznie, najczęstszą chorobą występującą u mężczyzn powyżej 50. r.ż. jest łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH), przy czym nie u każdego chorego ma ona wymiar kliniczny.

U wszystkich dotkniętych BPH występują histopatologiczne cechy rozrostu. Powiększenie gruczołu krokowego (BPE) stwierdza się tylko u części chorych. Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) spowodowane przez BPH występują u względnie niewielkiej liczby mężczyzn. U jeszcze mniejszej liczby chorych dochodzi do powstania zmian patologicznych w obrębie pęcherza i górnych dróg moczowych będących następstwem przeszkody podpęcherzowej (BOO).

W historii naturalnej tej choroby można odróżnić następujące fazy i etapy:

Faza patomorfologiczna:

• etap mikroskopowy,
  – w którym występują jedynie histopatologiczne cechy rozrostu (BPH+)
  – bez powiększenia gruczołu krokowego (BPE-),
  – bez dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS-),
  – bez przeszkody podpęcherzowej (BPO-).
• etap makroskopowy,
  – w którym stwierdza się powiększenie gruczołu krokowego (BPH+, BPE+) przebiegające bez dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS-)
  – nie powodujące przeszkody podpęcherzowej (BPO-).

Faza kliniczna, w której występują:

• dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS+),
• bez cech przeszkody podpęcherzowej (BPO-),

lub:

• cechy przeszkody podpęcherzowej (BPO+),
• bez dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS-),

bądź:

• dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS+),
• cechy przeszkody podpęcherzowej (BPO+).

W przybliżeniu przyjmuje się, że do rozwoju etapu makroskopowego BPH dochodzi u ok. 50% mężczyzn, u których wcześniej wystąpił etap mikroskopowy, zaś faza kliniczna rozwija się u ok. 50% chorych, u których doszło do wystąpienia fazy patomorfologicznej.

Trzeba jednak dobitnie podkreślić, że u konkretnego chorego nie ma możliwości wiarygodnego przewidzenia tempa naturalnego przebiegu BPH, ani określenia stopnia, do jakiego choroba się rozwinie. Przytoczone wyżej zestawienie wszelkich możliwości współistnienia PBH (jako kategorii patomorfologicznej) z LUTS i BPO uświadamia różnorodność postaci klinicznych choroby. Ta różnorodność zmusza urologa nie tylko do umiejętnego określenia stopnia zaawansowania klinicznego BPH, ale także do dysponowania różnymi metodami leczenia i do dokonywania racjonalnego wyboru najodpowiedniejszego sposobu postępowania terapeutycznego.

W następstwie BPH dochodzi do uciśnięcia odcinka sterczowego cewki, co powoduje utrudnienie odpływu moczu z pęcherza. Wzmożenie oporu cewkowego jest początkowo pokonywane skutecznie przez ulegający przerostowi roboczemu mięsień wypieracz pęcherza. Ściana pęcherza grubieje i staje się beleczkowana wskutek wpuklania się wiązek przerosłego wypieracza do światła pęcherza. Fałd miedzymoczowodowy uwydatnia się. Poza nim może powstać zagłębienie (bas fond), w którym zalega mocz. Wzrost ciśnienia śródpęcherzowego w czasie mikcji powoduje uwypuklanie się błony śluzowej pęcherza na zewnątrz i powstanie uchyłków rzekomych pęcherza. Możliwość kompensowania wzrastającego oporu cewkowego wyczerpuje się z czasem i pojawia się zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji. Niepełne opróżnienie pęcherza sprzyja zakażeniu układu moczowego i powstaniu kamicy pęcherza. Utrzymywanie się przeszkody podpęcherzowej i utrata kurczliwości mięśnia wypieracza powodują narastanie zalegania moczu w pęcherzu i wystąpienie rozstrzeni pęcherza. Chory nie ma wówczas możliwości oddawania moczu przez cewkę strumieniem – występuje tzw. moczenie paradoksalne (ischuria paradoxa), polegające na stałym, bezwiednym wypływaniu moczu z pęcherza kroplami i będące skrajnym wyrazem przewlekłego zatrzymania moczu.

Wskutek długo trwającej przeszkody podpęcherzowej dochodzi do rozwoju włókien kolagenowych, które oddzielają od siebie pęczki włókien mięśniowych. W poszczególnych komórkach mięśniowych powstają zmiany zwyrodnieniowe polegające m.in. na dezorganizacji organelli komórkowych i miofilamentów. Liczba zakończeń nerwowych występujących w obrębie wypieracza (dominują zakończenia cholinergiczne, mniejszość stanowią zakończenia adrenergiczne, przy czym większość z nich stanowią receptory ß-adrenergiczne) ulega względnemu zmniejszeniu. Rozwój nadmiaru włókien kolagenowych, zmiany zwyrodnieniowe komórek mięśniowych oraz zmniejszenie gęstości receptorów nerwów zaopatrujących wypieracz są przyczyną upośledzenia kurczliwości pęcherza.

Objawy i dolegliwości

Charakterystyczną cechą BPH jest stopniowe narastanie dolegliwości i objawów choroby (LUTS), przy czym nie jest ono stałe – po okresach zaostrzenia występują okresy złagodzenia, a nawet czasowego ustąpienia objawów. Uciążliwość LUTS jest oceniana przez chorych niejednakowo. U niektórych nawet niewielkie dolegliwości powodują znaczne upośledzenie jakości życia. Natomiast inni, mimo znacznego nasilenia dolegliwości, cieszą się dobrym poczuciem. Ponadto, dolegliwości nie zawsze odzwierciedlają stopień zaawansowania klinicznego BPH. Niewielkim zmianom w obrębie dróg moczowych mogą towarzyszyć uciążliwe dolegliwości. Niekiedy zaś, mimo znacznego nasilenia zmian patologicznych w narządach układu moczowego, dolegliwości są znikome lub nie występują. Niektórzy chorzy nie łączą LUTS z chorobą gruczołu krokowego.

Dolegliwości i objawy występujące w przebiegu BPH można uszeregować w dwóch grupach:

Objawy pierwotne przeszkody podpęcherzowej:

• konieczność wyczekiwania na rozpoczęcie mikcji,
• zwężenie strumienia moczu,
• wydłużenie czasu mikcji.

Objawy wtórne w stosunku do przeszkody podpęcherzowej:

• częstomocz,
• konieczność oddawania moczu w nocy,
• gwałtowne parcie na mocz,
• niemożność powstrzymania mikcji z moczeniem mimowolnym,
• poczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza po mikcji,
• bolesne oddawanie moczu,
• uczucie rozpierania w kroczu lub ból krocza,
• ostre zatrzymanie moczu,
• przewlekłe zatrzymanie moczu z bezwiednym moczeniem paradoksalnym,
• krwiomocz,
• gorączka, dreszcze, bóle w okolicach lędźwiowych oraz bóle brzucha w następstwie zakażenia układu moczowego.

Najczęściej występujące objawy BPH można zaliczyć do następujących grup:

1. Objawy podrażnienia pęcherza,
2. Objawy przeszkodowe.

Najczęstsze objawy i dolegliwości towarzyszące BPH:

• częstomocz,
• oddawanie moczu w nocy,
• gwałtowne parcie na mocz,
• brak możliwości powstrzymania mikcji,
• ból w czasie mikcji,
• wyczekiwanie na mikcję,
• zwężenie strumienia moczu,
• wydłużenie czasu mikcji,
• przerywany strumień moczu,
• zatrzymanie moczu.